赵昌林主任医师治疗肝癌临床经验

刘 昕 赵昌林

（1 暨南大学中医学院，广东 广州 510632；2 广州中医药大学祈福医院肿瘤科，广东 广州 511495）

《素问·六节藏象论篇第九》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”历代医家学者对“罢极”的诠释虽不尽相同，但大都认为“肝者，罢极之本”是指肝有主导人体运动及运动时的持久性，具有抗疲劳的能力，其作用机理与“肝藏血—主疏泄—在体合筋”相关［1］。赵昌林是主任中医师，医学博士，广州中医药大学硕士研究生导师，长期从事中医药预防肝癌的基础研究和临床工作，提出毒是肝癌发病的中心环节，肝主疏泄是调控人体免疫功能的核心等理论，具有丰富的临床经验。赵昌林认为肝者罢极之本是肝的主要生理功能，其在肝癌的治疗上具有重要的应用价值。现将在跟师学习中的临床经验整理如下。

1 肝者，罢极之本是肝的生理功能的概括

肝主疏泄保持全身气机的流畅，促进气的升降出入运动，实现对人体各种生理活动的调节作用，而人体生理活动是通过心主血、肺主气、脾主运化、肾藏精等的具体功能实现的，由此可见，肝主疏泄的正常功能是维持各脏腑功能正常的基础［2］，是维持机体正常生理功能活动的核心。唐代王冰言：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝。何者，肝主血海故也，”阐明肝为储存血液及调节血液运行的器官［3］。肝主气之升降出入运动和肝藏血是“肝者，罢极之本，魂之居也；在华为爪，其充在筋”的物质基础。

赵昌林主任医师认为罢极之本指肝是日常活动、劳作的根本，是肝的生理活动的体现，而肝受外邪侵袭或者情志刺激等因素导致肝气郁结时，肝为罢极之本受损，人耐受疲劳和消除疲劳的能力出现下降，临床上常见疲乏、腹胀，或有四肢抽搐等症状。在慢性肝炎、肝硬化和肝癌的临床表现中，乏力、易疲劳，劳动能力下降是突出的症状，肝为罢极之本受损是主要原因。

2 罢极之本失常日久是肝癌发病的原因

肝癌临床症状常见消瘦，胁痛，腹水，口干口苦，渴不欲饮，或饮入即吐，心烦易怒，食少厌油，脘腹胀满，大便干、小便短赤，舌质红、苔黄腻，脉弦滑或滑数，或见面色萎黄而暗，倦怠乏力，脘腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，纳差，大便溏结，月经不调；或见肝脾肿大，舌质紫黯、瘀点瘀斑，苔薄腻，脉弦涩等。根据这些证候表现可知，肝癌与胆、脾胃、肾密切相关。

罢极之本中罢为疲劳，极是极点，罢极之本指肝缓解人体疲劳的生理特性。肝藏血，血养筋，肝血充足则筋肉便得舒展，不宜发生疲劳，而肝主疏泄起着重要作用，故罢极之本的作用机理离不开“肝藏血—主疏泄—在体合筋”的逻辑关系。《医旨绪余·上卷》云：“木性上升，拂逆不遂则郁，”指肝五行属木，木本性升发，如情志不舒，则肝气郁滞，使血行不畅而瘀，气血凝结，瘀郁日久而成积。

赵昌林主任医师认为如过度劳作，得不到合理的休息，损伤肝气；或者肝气郁结，气滞血瘀；或者肝藏血不足，血气亏虚，肝体失养，均可影响肝为罢极之本的生理功能；气滞、血瘀与毒互结日久而为肝癌。肝癌早期、中期、晚期病机变化不同，早期主要以气滞、血瘀、湿热等邪实为主，晚期则气血亏虚，阴阳两虚，而成为本虚标实，虚实夹杂之证。肝癌病机演变复杂，但都以罢极之本失常和肝失疏泄为中心环节。

3 以调和肝之气血为原则，重建“肝者，罢极之本”

赵昌林主任医师对肝癌治疗采用“补和”的方法，补指补肝气血阴阳的亏虚，和指调和肝之气血的紊乱，调和纠正肝阴阳的偏胜偏衰，重建“肝者，罢极之本”的生理功能，从而起到抗肿瘤的作用。

3.1 补肝 赵昌林主任医师认为在晚期肝癌的治疗中，以虚为主要病机占绝大多数，而以实为主的病机不足十分之一，虚证中气血阴阳四个方面均可见到，肝阳虚在临床上并不少见，实证常见气滞血瘀和肝胆湿热证。疲劳，劳作能力下降是肝癌的典型症状，病机以肝气血阴阳亏虚为主。在肝癌治疗方面，要注意补肝而非疏泻，做好补肝血，补肝气，疏通肝络。赵昌林主任医师在治疗上补肝阴用二至丸，补肝血以当归为主，补肝气以参类为主，包括党参、太子参、西洋参、红参等；疏肝通络用细辛、桃仁、红花和丹参等，调和气血则用桂枝配白芍。肝癌症见舌紫暗、苔白腻、齿痕舌、胖大舌以及舌下脉络迂曲，或见裂纹舌，以脾虚湿困，气瘀互阻为主要病机，在治疗上方选苓桂术甘汤，六君子汤或升阳益胃汤加减。

3.2 和肝 赵昌林主任医师通过调节肝主气的升降出入运动，促进气血的正常运行，调节肝阴肝阳的协调平衡，从而维持肝的正常生理功能，起到抗肿瘤作用。在治疗上常选血府逐瘀汤，大柴胡汤，小柴胡汤，柴胡疏肝散，逍遥散合四逆散等。

（1）血府逐瘀汤。《医林改错》曰：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”《丹溪心法·积聚痞块》曰：“块乃有形之物也……死血而成也，”表明结块与血瘀联系密切，因此血瘀是肝癌形成与发展的重要病理因素。肝癌的血瘀证以胁肋部肿块、刺痛、面色黧青、肌肤甲错、舌质紫暗或红有瘀斑、舌下脉络瘀曲、脉涩等为常见症状［4］，对于这类病人，赵昌林主任医师在治疗上选择血府逐瘀汤为主方，通过行气活血纠正肝的气血功能紊乱，从而抑制肝癌的生长。对于肝癌日久肿块质硬的病人，可以选择壁虎、蟾皮、土鳖虫、三棱、莪术等配伍使用。

（2）大柴胡汤。大柴胡汤具有清热解毒、通腑泄火、消瘀导滞的作用。研究表明，加味大柴胡汤能够治疗内毒素血症，抑制氧自由基产生，减轻脂质过氧化对肝的损害，保护肝功能，并且能够提高机体免疫功能［5］。赵昌林主任医师主要用于肝癌见胁部胀痛，身目发黄，头身困重，大便秘结，腹部可触及包块，舌红苔黄，脉弦滑等症。大柴胡汤对肝癌合并有急慢性胆囊炎，胆结石、胰腺炎等具有较好的疗效。如腹胀明显，大便质硬难以排出，则合用大承气汤，以增强通腑泻下的作用。在临床上可以加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蒲公英等药物，以清热解毒抗肿瘤。

（3）小柴胡汤。小柴胡汤是和解少阳的代表方，具有表里同治，寒热共用，气津并调，邪正兼顾的特点，屡见于防治肝病和肝癌的报道［6］。赵昌林主任医师主要用于肝癌出现的肝气不舒，克伐脾土，气血亏虚，临床症见胸胁疼痛，腹部触诊见腹软，胸胁苦满，大便时干时稀等症状。对于肝癌出现的瘀血症状，则可以联合桂枝茯苓丸使用。对于气虚明显，也可以联合四君子汤等补益气血的方剂使用。

（4）柴胡疏肝散。赵昌林主任医师用柴胡疏肝散治疗肝癌的肝气郁结证，症见胁下胀痛，脘腹胀满，胸闷，善太息，小便不利等症。通过在HpG2肝癌移植瘤的实验中发现，疏肝健脾方可改善小鼠的生存质量，维持小鼠的正常体质量和食欲。疏肝健脾方提高了免疫细胞的数量和功能，可能是其控制肿瘤生长和提高生存质量的依据［7］。其他研究表明，柴胡疏肝散可改善机体的免疫功能，纠正免疫功能紊乱［8］。

（5）逍遥散。赵昌林主任医师主要用于肝癌的肝郁脾虚证，临床症见腹部胀痛、肿块、纳差、乏力，舌苔白腻，舌边齿痕，脉弦细等。在逍遥散的基础上加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等抗肿瘤，加用桂枝、细辛、桃仁、红花等活血通络，软坚散结，加用黄芪、党参等益气健脾。

（6）当归四逆汤。赵昌林主任医师使用当归四逆汤治疗肝血虚的病人，临床症见四肢筋脉挛缩，四肢无力，不能劳作，视物模糊，舌质淡白，脉细无力等症，在临床上可配伍四物汤、当归补血汤等，可加红豆杉、石上柏、藤梨根等应用。

3.3 护理“肝者，罢极之本”在肝癌的护理中具有重要的指导意义，因罢极之本指的是肝的劳作、耐力的表现，故在肝癌的治疗中需要休息，适当活动，避免过度劳累损伤肝的气血，使肝癌出现进展。在饮食上需要注意进食补益脾胃的食物，如山药、莲子、扁豆等。注意保持情绪愉快，避免长期情绪低落和抑郁。

4 医案举隅

患者黄某，女，31 岁。主诉肝癌手术后肝肺转移8月，纳差、乏力1 周，2017 年2 月6 日就诊。症见腹胀，乏力，四肢无力，不能劳作，易疲劳，面色苍白，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。术后病理诊断：肝细胞肝癌，肝内转移。CT 检查见（1）肝癌，肝内转移，肺转移，门静脉癌栓形成；（2）肝硬化；（3）脾大。患者已经是疾病的终末期，在治疗上以姑息治疗为主。赵昌林主任医师认为患者腹胀、乏力、四肢无力、易疲劳，当属“肝者，罢极之本”失调所致，辨证属血虚寒厥，肝郁气滞，以补肝活血通络，抗癌为治疗原则，方选当归四逆汤加减。处方：细辛10 g，桂枝15 g，白芍30 g，通草10 g，炙甘草10 g，大枣40 g，蜂房15 g，壁虎10 g，山慈菇30 g，当归30 g，柴胡15 g，丹参15 g，法半夏10 g。每日1 剂，口服。赵昌林主任医师以当归四逆汤补肝血，以细辛、丹参活血通络，用柴胡、炙甘草、大枣行气疏肝健脾，加蜂房、壁虎、白花蛇舌草、山慈菇抗癌。

2017 年4 月25 日复诊。症见：患者腹胀、乏力明显减轻，可进行日常家务和正常活动，面色红，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。赵昌林主任医师认为患者“肝者，罢极之本”失调明显缓解，肝的气血失调改善。实验室检查血常规、肝功能、AFP 均正常，CT 复查肝癌明显缩小，肺转移瘤稳定。效不更方，守前方继续中药治疗。

2018 年1 月19 日复诊。患者已无不适，已经进行正常的工作和学习，舌质淡红、苔薄白，脉弦。守前方继续中药治疗，将中药改为隔日口服。2018 年7 月20 日复查，患者无不适，舌质淡红、苔薄白，脉弦。实验室检查：血常规、肝肾功能、AFP 均正常。CT 检查：（1）肝癌和门静脉癌栓均消失，轻度肝硬化，脾大；（2）肺部可见2 cm 转移瘤。继续给以中药每周3 次，维持治疗中。患者生存时间已经超过2 年余。

5 结论

赵昌林主任医师认为罢极之本指肝是日常活动、劳作的根本，是肝的生理活动的体现。肝癌病机演变复杂，但都以罢极之本失常和肝失疏泄为中心环节。肝癌在治疗上用“补和”的方法，调和肝之气血阴阳，重建“肝者，罢极之本”的功能。赵昌林主任医师补肝阴用二至丸，补肝血以当归为主，补肝气以参类药为主；疏肝通络用细辛、桃仁、红花和丹参等，调和气血则用桂枝配白芍；同时配伍抗肿瘤的中草药，可收到良好的治疗效果。