中医药疗法与乳果糖口服液治疗老年慢性功能性便秘临床研究※

梁禄灵 陈宏慈*

（湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430061）

便秘（constipation）表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3 次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6 个月［1-2］。便秘是老年人的常见慢性疾病之一。有调查显示60 岁以上老年人慢性功能性便秘的发病率为15.3%～25.0%［3-4］，并且发病率随年龄增长而升高。另外，功能性便秘患者在躯体不适、心理社会不适、担心焦虑以及满意度这4 方面较基线水平明显升高［5］，显示患者的生活质量较正常人明显降低。同时长期的便秘可诱发消化系统疾病、心脑血管疾病、泌尿系统疾病等［6］。

本次研究观察湖北省中医院2013 年—2017 年出院归档诊断为慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）住院患者（不论是否为第一诊断均纳入）167 例。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年1 月—2017 年9 月就诊于湖北省中医院出院归档诊断为慢性功能性便秘且年龄60 岁以上患者167 例（不论是否为第一诊断均纳入）。根据治疗方法（中医药治疗或杜密克治疗）的不同进行分组，分为中医药组和杜密克组。中医药组91 例，男49 例，女42 例；年龄60～94 岁，平均77.82 岁；病程＞6 个月。杜密克组76 例，男40 例，女36 例；年龄60～92 岁，平均年龄79.57 岁；病程＞6 个月。中医分型中虚证112 例，实证55 例。其中肠道湿热32 例，肠道气滞证23 例，脾虚气弱证45 例，津亏肠燥证15 例，脾肾阳虚证13 例，气阴两虚证39 例。2 组病人在性别、年龄、病程、治疗前症状等方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究项目已获得医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准［7］。（1）必须包括下列2 项或2 项以上：①至少25%的排便费力感；②至少25%的排便为干球粪或硬粪；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞；⑤至少25%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；⑥每周排便少于3 次；（2）不用泻药时很少出现稀便；（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。大于6 个月病程的功能性便秘为慢性功能性便秘。

1.2.2 中医诊断标准（1）排便时间延长2 d 以上1 次，粪便干燥坚硬；（2）重者大便艰难，干燥如栗，可伴少腹胀急，神疲乏力，胃纳减退等症；（3）排除肠道器质性疾病［8］。

中医证候诊断标准依照湖北省中医院老年病科常见病及优势病种“便秘”诊疗方案。

1.3 纳入标准 年龄≥60 岁；符合中、西医功能性便秘诊断标准；符合中医证候诊断标准；未给予灌肠等非药物治疗。

1.4 排除标准 排除多次住院患者。

1.5 治疗方法 中药组：采用辨证中药汤剂或中成药规律治疗2 周，且未口服其他西药类通便药物。具体辨证治疗方法：肠道实热证治法：泻热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸加减。火麻仁15 g，杏仁10 g，大黄10 g，枳实10 g，厚朴10 g，郁李仁10 g，瓜蒌仁10 g 等。加减：津液已伤，可加生地黄30 g，玄参15 g，麦冬15 g；便秘甚者，或合并不全肠梗阻，可选用院内协定方“通肠汤”（大黄、芒硝、枳实、厚朴、莱菔子各15 g）煎液内服（或鼻饲）+灌肠。肠道气滞证治法：顺气导滞，攻下通便。方药：六磨汤加减。木香10 g，乌药10 g，沉香4 g（后下），大黄10 g，槟榔15 g，枳实15 g。加减：便秘腹痛，舌红苔黄，加黄芩15 g，栀子15 g；腹部胀痛甚，加厚朴15 g，柴胡10 g，莱菔子10 g。脾虚气弱证治法：益气润肠。方药：黄芪汤加减。生黄芪15 g，火麻仁15 g，陈皮15 g，当归10 g 等。加减：气虚明显者，加党参15 g，生白术15 g；气虚下陷，肛门坠胀，合用补中益气汤。津亏肠燥证治法：滋阴通便方药：增液汤合润肠丸加减。玄参20 g，生地黄15 g，麦冬15 g，火麻仁15 g，桃仁10 g，当归10 g，枳壳10 g 等。加减：胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤。中成药：便通胶囊（厂家：武汉健民药业集团股份有限公司，批号：Z19990071），3 粒/次，2 次/d。脾肾阳虚证治法：温阳通便方药：济川煎加减。当归10 g，川牛膝15 g，肉苁蓉15 g，泽泻10 g，升麻10 g，枳壳15 g，火麻仁15 g 等。加减：寒凝气滞，腹痛较甚，加肉桂（后下）5 g，木香9 g；胃气不和，恶心呕吐，加姜半夏10 g，砂仁6 g（后下）。气阴两虚证治法：益气养阴，润肠通便 方药：条参30 g，玄参20 g，生地黄20，生黄芪20 g，生白术30 g，郁李仁15 g，白芍20 g等。加减：伴有气郁者，加柴胡6 g，香附10 g；伴有热证加虎杖15 g；伴有瘀血征象加桃仁10 g，当归10 g；伴有失眠加夜交藤15 g，柏子仁10 g 等。

以上汤剂煎煮方法：先将上药浸泡20 min，武火煎沸后转文火煎30 min，过滤药渣后得滤液，再将药渣加入适量纯水继续煎煮30 min，合并2 次煎煮液。分早晚2 次口服。

杜密克组：口服乳果糖口服液（杜密克）（厂家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批 号：H20 100065；H20100066）规律治疗2 周，且未给予中医药相关治疗。杜密克服用方法：10 mL/次，3 次/d。

1.6 疗效评价标准 主要是对患者中医症状改善的评价，包括主症排便困难、腹痛、腹胀满的评价及兼症如汗出气短、便后乏力、神疲懒言、四肢不温、小便清长、口渴喜饮、皮肤干燥等的评价。痊愈：大便正常，或恢复至病前水平，其他症状全部消失。显效：便秘有明显改善，间隔时间及粪质接近正常；或大便稍干而排便间隔时间在48 h 以内，其他症状大部分消失。有效：排便间隔时间缩短1 d，或便质干结改善，其他症状都有好转。无效：便秘及其他症状均无改善。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计分析软件进行计算。等级资料采用Mann-Whitney 秩和检验，P＜0.05 为数据差异具有统计学意义。

2 结果

中医药组肠道湿热证、脾虚气弱证、津亏肠燥证、气阴两虚证总有效率均优于杜密克组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；杜密克组肠道气滞证总有效率优于中医药组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

功能性便秘是老年人常见的慢性疾病。《灵枢·天年》：“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气始衰……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦……百岁五脏皆虚，神气皆去。”叶天士《临证指南医案》：“五旬又四，阳明脉衰”“高年阳明气乏。”表明老年人脏腑日渐虚衰，阴阳之气不足，运化传导减缓，机体调摄功能下降。与少年、壮年在生理基础上有一定的差异，因此在治疗上也应当区分对待。正如《素问·示从容论》曰：“夫年长则求之于府，年少则求之于经，年壮则求之于藏。”

在便秘的中医药治疗中当首辨虚实。老年人脏腑渐衰，机能失调，阴阳诸亏，津液不足则水涸舟停，气血不足则推动无力。黄元御于《素问悬解》中写到：“年长者肠胃日弱，容纳少而传化迟，府病为多，故求之于府。”指出老年人胃肠日渐衰弱，进食少而传化慢，故而易出现腑病。老年人活动量减少，肠道蠕动减缓，因虚致实，大便干结于肠内，故大便排出不畅。王冰在《黄帝内经·素问》提到：“年之长者甚于味……恣于求（味）则伤于腑，故求之异也。”老年人常有感知能力下降、味觉减退，因此偏好味重之品，故而易伤及脾胃、肠腑，出现便秘。由于多种原因导致便秘反复发作，缠绵不愈，燥屎内结，日久则进一步耗伤气血津液，阴阳失调，因实致虚，形成恶性循环。因此老年慢性便秘中虚性便秘或本虚标实性便秘占大多数［8-9］。治疗上在祛实治标时更应当重视调和阴阳，培补气血津液，以扶助正气、增液行舟。中医药疗法在治疗老年慢性功能性便秘上更加灵活及个体化，能够针对老年人的共同生理特点及个体的具体差异进行辨证施治。

中医药通过辨证分析，给予对证治疗。例如：大黄、虎杖泻下导滞，麻子仁、杏仁润肠通便，玄参、麦冬滋阴润肠，枳壳、佛手顺气导滞等，根据患者的具体情况，证型兼夹进行适当调整，实现个体化诊疗。结合老年患者基础基本较多，病程缠绵，病证多兼夹的特点，老年患者的疾病诊治常常需要个体化，结合其自身特点选择最合适诊疗方案。

本次研究中虚性便秘共112 例，占总数67.1%。其中气阴两虚证最多，共39 例，占虚证总数34.8%，符合老年慢性功能性便秘的流行学特点。从总体上来看中医药疗效高于杜密克。具体来看，在老年慢性功能性便秘实证（肠道气滞证、肠道实热证）的治疗上，中医药疗法与杜密克疗效相近。在气阴两虚证、津亏肠燥证、脾胃虚弱证等虚证的治疗上与杜密克相对比，疗效差异更显著。其中疗效差异最大的为气阴两虚证。因此在老年慢性虚性便秘的治疗上中医药疗法的优势更加明显。

本次研究样本量有限，相关证型分类及疗效评价标准还需细化，后期研究将进一步完善相关研究方案。