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中医药疗法与乳果糖口服液治疗老年慢性功能性便秘临床研究※

2019-01-29梁禄灵陈宏慈

中国中医药现代远程教育 2019年22期
关键词:润肠气阴方药

梁禄灵 陈宏慈*

(湖北中医药大学中医临床学院,湖北 武汉 430061)

便秘(constipation)表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周排便少于3 次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6 个月[1-2]。便秘是老年人的常见慢性疾病之一。有调查显示60 岁以上老年人慢性功能性便秘的发病率为15.3%~25.0%[3-4],并且发病率随年龄增长而升高。另外,功能性便秘患者在躯体不适、心理社会不适、担心焦虑以及满意度这4 方面较基线水平明显升高[5],显示患者的生活质量较正常人明显降低。同时长期的便秘可诱发消化系统疾病、心脑血管疾病、泌尿系统疾病等[6]。

本次研究观察湖北省中医院2013 年—2017 年出院归档诊断为慢性功能性便秘(chronic functional constipation,CFC)住院患者(不论是否为第一诊断均纳入)167 例。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年1 月—2017 年9 月就诊于湖北省中医院出院归档诊断为慢性功能性便秘且年龄60 岁以上患者167 例(不论是否为第一诊断均纳入)。根据治疗方法(中医药治疗或杜密克治疗)的不同进行分组,分为中医药组和杜密克组。中医药组91 例,男49 例,女42 例;年龄60~94 岁,平均77.82 岁;病程>6 个月。杜密克组76 例,男40 例,女36 例;年龄60~92 岁,平均年龄79.57 岁;病程>6 个月。中医分型中虚证112 例,实证55 例。其中肠道湿热32 例,肠道气滞证23 例,脾虚气弱证45 例,津亏肠燥证15 例,脾肾阳虚证13 例,气阴两虚证39 例。2 组病人在性别、年龄、病程、治疗前症状等方面经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究项目已获得医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准[7]。(1)必须包括下列2 项或2 项以上:①至少25%的排便费力感;②至少25%的排便为干球粪或硬粪;③至少25%的排便有不尽感;④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞;⑤至少25%的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持);⑥每周排便少于3 次;(2)不用泻药时很少出现稀便;(3)不符合肠易激综合征的诊断标准。大于6 个月病程的功能性便秘为慢性功能性便秘。

1.2.2 中医诊断标准(1)排便时间延长2 d 以上1 次,粪便干燥坚硬;(2)重者大便艰难,干燥如栗,可伴少腹胀急,神疲乏力,胃纳减退等症;(3)排除肠道器质性疾病[8]。

中医证候诊断标准依照湖北省中医院老年病科常见病及优势病种“便秘”诊疗方案。

1.3 纳入标准 年龄≥60 岁;符合中、西医功能性便秘诊断标准;符合中医证候诊断标准;未给予灌肠等非药物治疗。

1.4 排除标准 排除多次住院患者。

1.5 治疗方法 中药组:采用辨证中药汤剂或中成药规律治疗2 周,且未口服其他西药类通便药物。具体辨证治疗方法:肠道实热证治法:泻热导滞,润肠通便。方药:麻子仁丸加减。火麻仁15 g,杏仁10 g,大黄10 g,枳实10 g,厚朴10 g,郁李仁10 g,瓜蒌仁10 g 等。加减:津液已伤,可加生地黄30 g,玄参15 g,麦冬15 g;便秘甚者,或合并不全肠梗阻,可选用院内协定方“通肠汤”(大黄、芒硝、枳实、厚朴、莱菔子各15 g)煎液内服(或鼻饲)+灌肠。肠道气滞证治法:顺气导滞,攻下通便。方药:六磨汤加减。木香10 g,乌药10 g,沉香4 g(后下),大黄10 g,槟榔15 g,枳实15 g。加减:便秘腹痛,舌红苔黄,加黄芩15 g,栀子15 g;腹部胀痛甚,加厚朴15 g,柴胡10 g,莱菔子10 g。脾虚气弱证治法:益气润肠。方药:黄芪汤加减。生黄芪15 g,火麻仁15 g,陈皮15 g,当归10 g 等。加减:气虚明显者,加党参15 g,生白术15 g;气虚下陷,肛门坠胀,合用补中益气汤。津亏肠燥证治法:滋阴通便方药:增液汤合润肠丸加减。玄参20 g,生地黄15 g,麦冬15 g,火麻仁15 g,桃仁10 g,当归10 g,枳壳10 g 等。加减:胃阴不足,口干口渴者,可用益胃汤;肾阴不足,腰膝酸软者,可用六味地黄丸;阴亏燥结,热盛伤津者,可用增液承气汤。中成药:便通胶囊(厂家:武汉健民药业集团股份有限公司,批号:Z19990071),3 粒/次,2 次/d。脾肾阳虚证治法:温阳通便方药:济川煎加减。当归10 g,川牛膝15 g,肉苁蓉15 g,泽泻10 g,升麻10 g,枳壳15 g,火麻仁15 g 等。加减:寒凝气滞,腹痛较甚,加肉桂(后下)5 g,木香9 g;胃气不和,恶心呕吐,加姜半夏10 g,砂仁6 g(后下)。气阴两虚证治法:益气养阴,润肠通便 方药:条参30 g,玄参20 g,生地黄20,生黄芪20 g,生白术30 g,郁李仁15 g,白芍20 g等。加减:伴有气郁者,加柴胡6 g,香附10 g;伴有热证加虎杖15 g;伴有瘀血征象加桃仁10 g,当归10 g;伴有失眠加夜交藤15 g,柏子仁10 g 等。

以上汤剂煎煮方法:先将上药浸泡20 min,武火煎沸后转文火煎30 min,过滤药渣后得滤液,再将药渣加入适量纯水继续煎煮30 min,合并2 次煎煮液。分早晚2 次口服。

杜密克组:口服乳果糖口服液(杜密克)(厂家:Fresenius Kabi Austria GmbH,批 号:H20 100065;H20100066)规律治疗2 周,且未给予中医药相关治疗。杜密克服用方法:10 mL/次,3 次/d。

1.6 疗效评价标准 主要是对患者中医症状改善的评价,包括主症排便困难、腹痛、腹胀满的评价及兼症如汗出气短、便后乏力、神疲懒言、四肢不温、小便清长、口渴喜饮、皮肤干燥等的评价。痊愈:大便正常,或恢复至病前水平,其他症状全部消失。显效:便秘有明显改善,间隔时间及粪质接近正常;或大便稍干而排便间隔时间在48 h 以内,其他症状大部分消失。有效:排便间隔时间缩短1 d,或便质干结改善,其他症状都有好转。无效:便秘及其他症状均无改善。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计分析软件进行计算。等级资料采用Mann-Whitney 秩和检验,P<0.05 为数据差异具有统计学意义。

2 结果

中医药组肠道湿热证、脾虚气弱证、津亏肠燥证、气阴两虚证总有效率均优于杜密克组,差异具有统计学意义(P<0.05);杜密克组肠道气滞证总有效率优于中医药组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

功能性便秘是老年人常见的慢性疾病。《灵枢·天年》:“五十岁,肝气始衰……六十岁,心气始衰……七十岁,脾气始衰……八十岁,肺气衰……九十岁,肾气焦……百岁五脏皆虚,神气皆去。”叶天士《临证指南医案》:“五旬又四,阳明脉衰”“高年阳明气乏。”表明老年人脏腑日渐虚衰,阴阳之气不足,运化传导减缓,机体调摄功能下降。与少年、壮年在生理基础上有一定的差异,因此在治疗上也应当区分对待。正如《素问·示从容论》曰:“夫年长则求之于府,年少则求之于经,年壮则求之于藏。”

在便秘的中医药治疗中当首辨虚实。老年人脏腑渐衰,机能失调,阴阳诸亏,津液不足则水涸舟停,气血不足则推动无力。黄元御于《素问悬解》中写到:“年长者肠胃日弱,容纳少而传化迟,府病为多,故求之于府。”指出老年人胃肠日渐衰弱,进食少而传化慢,故而易出现腑病。老年人活动量减少,肠道蠕动减缓,因虚致实,大便干结于肠内,故大便排出不畅。王冰在《黄帝内经·素问》提到:“年之长者甚于味……恣于求(味)则伤于腑,故求之异也。”老年人常有感知能力下降、味觉减退,因此偏好味重之品,故而易伤及脾胃、肠腑,出现便秘。由于多种原因导致便秘反复发作,缠绵不愈,燥屎内结,日久则进一步耗伤气血津液,阴阳失调,因实致虚,形成恶性循环。因此老年慢性便秘中虚性便秘或本虚标实性便秘占大多数[8-9]。治疗上在祛实治标时更应当重视调和阴阳,培补气血津液,以扶助正气、增液行舟。中医药疗法在治疗老年慢性功能性便秘上更加灵活及个体化,能够针对老年人的共同生理特点及个体的具体差异进行辨证施治。

中医药通过辨证分析,给予对证治疗。例如:大黄、虎杖泻下导滞,麻子仁、杏仁润肠通便,玄参、麦冬滋阴润肠,枳壳、佛手顺气导滞等,根据患者的具体情况,证型兼夹进行适当调整,实现个体化诊疗。结合老年患者基础基本较多,病程缠绵,病证多兼夹的特点,老年患者的疾病诊治常常需要个体化,结合其自身特点选择最合适诊疗方案。

本次研究中虚性便秘共112 例,占总数67.1%。其中气阴两虚证最多,共39 例,占虚证总数34.8%,符合老年慢性功能性便秘的流行学特点。从总体上来看中医药疗效高于杜密克。具体来看,在老年慢性功能性便秘实证(肠道气滞证、肠道实热证)的治疗上,中医药疗法与杜密克疗效相近。在气阴两虚证、津亏肠燥证、脾胃虚弱证等虚证的治疗上与杜密克相对比,疗效差异更显著。其中疗效差异最大的为气阴两虚证。因此在老年慢性虚性便秘的治疗上中医药疗法的优势更加明显。

本次研究样本量有限,相关证型分类及疗效评价标准还需细化,后期研究将进一步完善相关研究方案。

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