石淋病全程化管理与个案教学

陈 武 吴慧彬

（1 福建中医药大学附属宁德中医院结石科，福建 宁德 352100；2 福建中医药大学第一临床医学院，福建 福州 350122）

石淋病是以腰腹绞痛，尿血，或尿出砂石，或体检发现尿路结石为特征，或伴小便不利、腹胀纳呆、恶心呕吐。因饮食不节、湿热之邪、劳伤久病，致蕴结下焦，煎熬尿浊杂质，结为砂石，停阻于肾系所致；或久病成瘀，肾络瘀阻，络息成积；或热毒滞络；或病久肾虚或见癃闭、水肿、关格等变证。

1 现有教科书对石淋病的阐述——较局限

在“十二五”版《中医内科学》中石淋是在中医内科学六淋之一，以排尿涩痛，尿中夹砂石，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，腰腹绞痛为主症，舌红，苔薄黄，脉弦数。病机为湿热煎液成石。治法为清热利湿，排石通淋。代表方以石韦散加减［1］。教科书关于石淋病仅有以上论述，对于因虚、瘀、热毒所致石淋未见阐述。对此，我科在临床实践中有所补充。

2 指南与共识——西医化

2014 版《尿石症诊断治疗指南》［2］中提到的治疗方法，包括一般方法、西医药物治疗、外科治疗、中医中药疗法等方法。其中西药推荐用双氯芬酸钠栓剂塞肛，口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）、别嘌呤醇、枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片等。而中医中药仅简单分4 个证型，包括湿热下注、气滞血瘀、肾气亏虚、肾阴亏虚。治则以清热利湿，通淋排石为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。由此可见，目前指南对于石淋病的治疗中，以西医治疗为主，中医治疗参与极少，甚至完全采用西医治疗。

3 本科中西医结合全程化管理——专科建设经验共享

本科西医诊疗部分参照2014 版《尿石症诊断治疗指南》［2］，患者从入科到出院，全程按照泌尿系结石的临床路径管理，符合单病种的按照单病种收费，相关检查、鉴别诊断、临床确诊，中医部分根据收治的万余例石淋患者，按临床辨证分型治疗，总结如下。

入科相关检查：血尿常规、生化指标、B 超或CT 扫描，甲状旁腺素检测，确诊泌尿系结石后，按症状、体征、舌脉等四诊情况分型如下。

3.1 中医分型 本科在长期的临床实践中总结出石淋病6种证型，分型如下。

3.1.1 下焦湿热证 腰腹绞痛，小便涩痛，尿中带血，或排尿中断，解时刺痛难忍，大便干结；舌红、苔黄腻，脉弦或数。治法为清热利湿，通淋排石。方以清热排石方加减。

3.1.2 下焦瘀滞证 腰腹发胀，少腹刺痛，尿中夹血块或尿色暗红，解时不畅；舌质紫暗或有瘀斑、苔薄，脉细涩。治法为活血化瘀，通淋导滞。方以清瘀排石方加减。

3.1.3 肾气亏虚证 腰腹隐痛，排尿无力，少腹坠胀，神疲乏力，甚则颜色虚浮，畏冷肢冷；舌淡胖，苔白，脉沉细弱。治法为补益肾气，兼以通淋。方以济生肾气丸加减。

3.1.4 肾阴亏虚证 头晕目眩，耳鸣，心烦咽燥，腰酸膝软，小便黄而畅，大便干燥；舌红、苔少，脉细数。治法为滋补肾阴，兼以通淋。方以六味地黄丸加减。

3.1.5 肾络瘀阻证 久患石淋，伴肾萎缩或重度积水者，反复腰腹部胀痛或刺痛，痛有定处，面色暗淡或黧黑，唇色紫暗，舌质淡紫，舌下脉络迂曲、紫暗，脉涩。治法为化瘀通络，益气通淋。方以通络排石方加减［3］。

3.1.6 热毒滞络证 泌尿道感染并发尿脓毒血症者，反复腰腹胀痛，小便频急，灼热刺痛，尿黄浑浊，伴有恶寒发热，口苦，恶心呕吐，大便干结；舌红、苔黄腻，脉滑数。治法为清热解毒、通络排石。方以清毒排石方加减。

3.2 伴随症疗法

3.2.1 伴高尿酸血症 别嘌醇0.1 g，3 次/d；中药加忍冬藤10 g，成灵仙10 g，泽兰10 g，莪术10 g 等。

3.2.2 伴消化道系统症状（腹胀、呕吐、便秘）给予排气汤大黄10 g，木香10 g，砂仁10 g（后下），藿香10 g，佩兰10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，槟榔10 g，莱菔子30 g。

3.2.3 伴血尿给予小蓟饮子加减 藕节10 g，生地黄30 g，滑石10 g，炒蒲黄10 g，淡竹叶10 g，当归10 g，栀子10 g，炙甘草10 g，仙鹤草30 g。

3.2.4 伴热淋给予五味消毒饮加石韦散 金银花20 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，野菊花30 g，石韦10 g，滑石20 g，瞿麦10 g，冬葵子10 g，车前子30 g。

3.2.5 伴肾积水给予肾积水方 杜仲10 g，芥子15 g，大黄10 g（后下），覆盆子15 g，菟丝子15 g，何首乌15 g，补骨脂15 g，牛膝15 g，熟地黄15 g，黄精30 g，黄芪30 g，桑螵蛸10 g。

3.3 综合疗法

3.3.1 中成药 下焦湿热证，可选用金钱草冲剂等清热利湿通淋；下焦瘀滞证，可选用清热排石颗粒等清热化瘀通淋；肾气亏虚证，可选用济生肾气丸等补肾通淋；肾阴亏虚证，可选用知柏地黄丸等滋肾通淋。

3.3.2 针灸 取肾俞、膀胱俞、秩边、足三里、关元等穴，选上诉2～3 个穴位，中强度刺激。

3.3.3 穴位贴敷 取神阙穴位，大黄散贴敷。

3.3.4 药物溶石疗法 诊断为尿酸结石者，口服枸橼酸氢钾钠颗粒。

3.3.5 其他疗法 包括体外冲击波碎石治疗（ESWL）、体外引流（倒立震动排石）、腔镜微创治疗。

3.4 诊疗过程中应注意的问题 在诊疗过程中应注意下列问题：（1）行体外碎石治疗前应排除出血倾向的患者，妊娠、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265 滋mol/L、急性尿路感染等；（2）并发严重泌尿系感染者应行血尿培养，药敏试验后给予相应的抗生素治疗；（3）对首次发作的肾绞痛治疗应从非甾体抗炎药开始，如吲哚美朵双氯芬酸钠，能够抑制体内前列腺素的生物合成，减轻痛觉神经末稍对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率；（4）部分老年患者伴有排尿障碍，酌情予改善尿动力学治疗（特拉唑嗪、坦索罗辛）；（5）甲状旁腺激素检查项目，加强了病因诊断，饮食应控制高钙、高嘌呤、高磷及草酸丰富的食物的摄入；（6）大量饮水，增加尿量，保持每天尿量在2500～3000 mL。

4 个案教学——让学生跟踪石淋病的发病到治愈全过程

采用案例教学：（1）选择教学案例：让学生从患者入院开始全程跟踪观察，包括病情变化、检查结果变化、诊疗方案实施、每天排石情况等；（2）学生准备：学生针对教学病例的诊断，复习相关知识点。在查房时，教师提出问题，如输尿管3 个生理狭窄段的具体部位，让学生初步掌握泌尿系统解剖结构，加强学生对知识点的记忆。同时，教师就患者专科阳性体征和实验室检查异常结果进行分析，引导学生如何对疾病诊断、鉴别；（3）临床操作：教师在观察患者舌脉时，要学生同时观察，结合患者情况分析、辨病辨证。教师在专科查体和导尿时，严格按照规范流程操作。学生学习后，另选一患者，学生实施专科查体和导尿，教师在旁观察、指导。在进行体外冲击波碎石或输尿管镜碎石术时，也让学生在旁观看，直观学习碎石过程。嘱患者术后收集尿液沉渣，观察碎石屑的颜色、硬度，需要者做结石成分分析；（4）教师归纳总结：教师要充分鼓励学生的积极主动性，肯定学生在教学过程中的优点，并指出其不足，对案例进行回顾总结［4］。这样，学生对石淋病的治疗全程有完整的认识，提高临床实践的兴趣和水平。

5 作为医师和教师的感悟

作为医师的感悟：树立对病人诊疗的高度责任心，急病人所急，及时明确诊断，选择个性化的治疗方案，力争最好的疗效。对病情复杂和严重并发症的患者，更应充分沟通，选择合理的治疗。不断学习每年中华泌尿外科指南及欧美指南的新知识新技术，提高临床技术水平。近年来，石淋后期热毒滞络型比例有所增加，宜选择清热解毒、利尿通淋治疗，选用金银花、败酱草、蒲公英等清热解毒之品；石淋后期肾络瘀阻者，善于应用虫类药，水蛭、地鳖虫等搜风剔络、化瘀通淋；老年患者或肾功不全者，应避免使用肾毒性的药物如：木通、防己、马兜铃、益母草等。

作为教师的感悟：让学生参与到石淋病的诊疗过程，提高他们对本科的兴趣，主动参与诊疗过程，获得较好的实践经验。提问与专科相关的理论知识，让学生利用现代医学指南、专业书籍、文献等途径，有效获取实践工作所需的知识，提高实践工作能力。启发学生参与病案的整理、书写和临床经验总结工作，提高他们的写作能力。在诊疗过程中，强调医患沟通和团队协作意识，强调十八项核心制度就是医者法律条文，要熟悉和遵守，防范医疗纠纷。