求同存异——论住院汤剂煎煮带教方法

招志辉 林思琦 招远明

（广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405）

药学部住院煎药室，是每天为住院患者提供煎煮中药汤剂服务的中药学专业部门。每天承接数量繁多、配伍各异、临床疗效各不相同的中药汤剂煎煮任务，对每位药师的中药饮片鉴别能力、处方配伍合理性的判断、用药禁忌、妊娠禁用药、妊娠忌用药、特殊管理中药饮片的品种、常用中药饮片的功效，以及中药煎煮技能等专业技术能力的要求甚高。从审方、核对，到饮片浸泡；从火候的把握，到煎煮时间的控制；从饮片煎煮程度的判断，到特殊煎煮的调节。每一道工序，每一步操作都是对药师专业技术能力的考究。

我院每年均有不同院校专业各异的学生前来学习、实践。对于高技术含量的住院部煎药室，实习生轮转周期短，带教任务繁重。另一方面，根据科室业务发展的需要，员工定期轮换至住院部煎药室进行业务培训。那么，面对专业知识基础与接受能力各不相同的新员工、实习学生，如何一视同仁地传授工作流程，明确工作要点；更科学、全面地让其掌握汤剂煎煮方法等，是住院部煎药室带教工作的重点、难点。

明代医药学家李时珍说：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎煮卤芥造次，水火不良，火候失度，则药亦为无功。”清代医家徐灵胎说：“煎药之法最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。夫烹饪失调度尚能损人，况药之治病，可不讲乎？”［1-2］汤剂煎煮方法的重要性不言而喻，其科学正确的操作是中医药发挥临床功效的强有力保证。

住院部煎药室的整体工作流程囊括：处方审核、复核、饮片浸泡、饮片煎煮、医嘱登记、药品派送、煎药器具清洁消毒、工作环境清洁等。由实际工作操作和反馈总结中，实习学生与受训员工均对如何把控饮片浸泡的加水量、药液的煎出量方面感到困惑。为此，我院药学部与住院部煎药室班组有针对性地强化煎药药师的工作重点，并悉心指导实习学生与受训员工的操作要点。

煎煮中药汤剂，饮片浸泡是前提。药材在煎煮前浸泡与否其有效成分的煎出率大不相同，同时与加水量的多少有关。药多水少会造成煎不透、煎不尽；药少水多影响有效成分的溶出量。常规浸泡时间以30 min 为宜。目的使其湿润变软膨胀，产生一定的渗透压，利于使药物有效成分渗透扩散至浸泡水中，利于有效成分的溶出。但是禁用开水浸泡药材，以免植物类药材细胞中的蛋白质受热后凝固，细胞壁硬化影响其有效成分的析出。浸泡时间也不宜太长，防止药材酸败或者变质。夏季浸泡时间应适当缩短，冬天宜适当延长［3］。

中药饮片的吸水系数各不相同，临床医嘱处方配伍内容、用量各异：脾胃病科、骨科、心血管科、内分泌科等临床科室的医嘱处方中，如党参、白术、茯苓、黄芪等饮片体积小，用量常规化，则加水量可按实际饮片体积加入；而肿瘤科、风湿病科、老年病科等临床科室的医嘱处方，多涉及花、草、叶、全草、动物角甲类、质地疏松以及含有一定毒性的饮片，如白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、昆明山海棠等，吸水系数大，煎煮时间长，则应酌情增加用水量。

如何界定加水量，到目前为止暂时没有一个行业标准。通过我院数十年的煎药工作经验，结合《医疗机构中药煎药室管理规范》相关内容，把加水量定义为“没过药面2～5 cm”为宜。但该项标准，对受训员工以及实习学生来说都是较为抽象的概念。

为了让他们能在最短的时间内掌握工作要点，在实践中解除困惑，笔者除了亲自教学指导，另特别设计了一套辅助工具协助带教工作。对更进一步规范煎药工作也具有指导意义。该工具以隔渣压榨器的原理设计，与我院煎药室使用的煎药锅配套使用，设计成圆形直径18 cm 为底盘，底盘上冲孔若干用作液体流动，圆心正中焊接竖立一根圆柱不锈钢棒，在棒上距离底盘约2 cm、5 cm 处分别刻有明显刻度，用作加水量参考标尺。饮片用量与体积变化万千，而操作者只需手持器具压在待煎煮饮片上，加水，观察水量是否加至标示的刻度范围。简便易行，一目了然。科学、合理地处理好饮片用量与体积各异对加水量的要求。无论是经验丰富的煎药人员，还是初尝煎药工作的新手，都能利用该辅助器具张弛有度地掌握煎药用水量。

汤剂的煎煮，融会贯通中医药“辨证论治”的思想，即具体问题具体分析。病情、证型、药物的种类、甚至是个人体质等差异性都应该体现在汤剂煎煮的过程中，区别对待，才能更好地发挥中药临床功效。

在对员工业务培训以及实习学生带教实际工作中，亦特别强调特殊煎煮方法的重要性。

先煎：难溶性药物宜先煎15～30 min，包括矿物、甲骨及贝壳类药物，如石膏、磁石、代赭石、石决明、牡蛎、龙骨等；某些有毒或作用强烈的药物，宜先煎以去其毒性或烈性，如附子、草乌、川乌等。

后下：气味芳香，含挥发油成分的药物，不宜与其它药物同煎，一般在汤剂煎毕前5～10 min 时加入同煎。如辛散解表的薄荷、荆芥；芳香化湿的砂仁以及含挥发油的沉香、木香、肉桂等。此外，使用大黄攻下时，为取其峻下之力，也往往后下。

布包入煎：凡粉末状、毛茸多、细小种子或煎后呈糊状的药物宜布包入煎，以免下沉黏附底，或茸毛悬于汤液中，服后呛咳。如青黛、蒲黄、海金沙、车前子、旋覆花等。

另包冲服：贵重药、芳香细料、剂量小或不能入煎剂、只能研粉或原药冲服的，如牛黄粉、三七粉、血竭等。

另煎兑服：少数价格昂贵的药物，应另煎取汁，再兑入其它药液中服用。如人参、西洋参等。

烊化：胶类药物入煎时容易与其它药物粘附在一起，甚至沉结锅底烧焦，丧失药效所以在使用时，需将其他药煎好后，用热的药液将其溶化服。如遇一时不能溶化者，可在小火上微微加热促其溶化，如阿胶、龟板胶、鹿角胶、饴糖等。

泡服：含挥发油或容易出汁，而用量又少的药物，可用开水半杯，或煮好的药液趁热浸泡，并加盖，以减少有效成分的挥发，如藏红花、胖大海、番泻叶等。

煎汤代水：还有个别药物，若与其它药同煎，则使药液混浊不堪，宜先行煎煮，静置，待沉淀后取出上清液再与其它药同煮，如灶心土（伏龙肝）等药［4］。

此外，作为服务住院病患的部门，煎药工作还需要根据临床医嘱处方对煎煮方法按需作出调整。

上述操作对于煎药人员而言，必须重视。稍有不慎，不仅降低煎药工作的质量，甚者影响临床治疗效果，贻误病患生命安全！因此，当出现煎糊、药液煎出量未达标、饮片硬心白块等，要及时处理，或重新煎煮。煎药工作环环相扣，一旦出现失误，更是造成经济上不可估量的损失。

由于实习学生与受训员工资历尚浅，实操技术能力有限，并不能完全独立完成煎药工作，带教老师要耐心讲解，循循善诱，悉心传授煎药工作的操作节点，以及工作失误的合理处理方法。特别遇上复煎操作的医嘱要时刻提醒，必须保留药渣、加水复煎，切勿疏忽大意，而把药渣丢弃造成药物的浪费和耽误住院患者的服药时间。

火候是汤剂煎煮的另一关键点，也是带教过程的难点。煎煮时间需根据煎煮方药所含中药的种类来制定。现多主张普通中药用武火先煮沸后文武火交替煎煮：解表药，使用武火快速煎煮，头煎煮沸后再煎煮10～15 min，二煎煮沸后再保持武火煎煮10 min；滋补调理药，武火使药汤沸腾，后用文火慢煎，使药汤浓厚药效持久［5-7］。煎煮过程一般需要进行搅拌，使药物吸水、受热均匀，防止药物黏连锅底糊锅。但煎煮过程中尽量减少掀开锅盖的次数，以免煎出的挥发性成分丧失。同时，药材煎好后需要及时趁热滤出药液，以免温度降低后对汤剂疗效产生影响［3］。

住院部煎药室采用电子计时器与煎药炉配套使用，对煎药过程监控，保证、控制合理的煎药时间是其中一个方法。而带有药液量标准范围刻度线的煎药锅，也为煎药工作带来了极大的便利。在煎煮时间、工序合理的前提下，手持压榨器轻压药渣，药锅内刻度线提示药液量是否达标，即是否能进入分装的工序。操作原理类似中药煎煮机煎煮时需要用压药柄来对药物进行压榨。由于药物煎煮后药渣吸附的有效成分为原剂量的1/3，煎煮后的药渣应予以绞渣，可减少浪费。更利于保存药材有效成分［8］。

经由实践工作验证与操作人员反馈，该项措施在保证饮片的煎煮时间与煎煮程度合理的前提下，每剂中药的煎出药液量可维持在300～400 mL。高效、准确地为煎药员、实习生提供标准化操作指引。

兢兢业业、精益求精，住院部煎药室全年无休为住院病患提供安全、有效的中药汤剂煎煮服务。尽管业务量大，工作繁重，却丝毫不敢懈怠对传统中医药文化的传承与维护。如何纠正“中医药仅仅是经验主义”的偏见，科学规范煎药步骤工作，提高煎药质量等，都值得我们深思与探讨。

授人与鱼不如授人与渔。面对新生代与对传统中医药文化认知程度不一的人员，带教老师更要以专业的技术水平、业务水平，严格的工作要求、实践操作进行辅导。以丰富的经验，精准的技能，结合现代科学的小发明小创造，使得煎药带教工作严谨而灵活地进行，提高受训员工与实习学生的领悟能力。

笔者以亲身带教工作体验与心得总结，撰写本文分享。如有不足之处，还望海涵，欢迎指正交流。煎药工作蕴含传统中医药文化的精髓，谨希望以自己的绵薄之力，培养新时代的中医药可造之材，结合现代日新月异的科学技术，推陈出新，提高中医药竞争力。