PDCA在微生物不合格送检标本管理中的应用

江 硕 袁 飞

不合格送检标本指在标签粘贴、标本类型、标本容器、标本量、血培养污染、抗凝标本凝集、标本溶血等方面有不同程度的不合格进而影响检验最终结果的送检标本。微生物不合格标本的送检最严重会导致检测结果与患者实际病情的不匹配，直接影响医生对患者情况的错误判断进而错误使用药物使患者病情加重或恶化，甚至导致患者死亡。除此之外，不合格标本送检也会导致患者检查成本增加、延误病情等不良后果的产生。因此对不合格送检标本进行管理是非常必要的。PDCA循环管理办法作为一种程序化、标准化、科学化的基本管理方式，它通过计划(P)、实施(D)、检查(C)、处理(A)4个阶段实施管理，使工作质量在不断循环中得到提高[1]。要想提高医院的竞争力，扩大医院的生存空间，取信于民，就应该坚持以人为本，牢固树立“以病人为中心、服务第一、质量第一”的理念[2]。基于此我院实施PDCA循环管理办法对不合格送检标本进行管理，目前取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

PDCA循环质量管理是美国管理学家戴明在20世纪50年代提出[3]，是全面质量管理的基本方法，是英文单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(行动)的第一个字母的缩写，PDCA循环现已在多个领域成功应用[4-6]。根据卫生部标本采集要求对我院2017年期间收到标本运用PDCA循环管理模式进行工作完善，减少不合格送检标本。

1.1 研究对象

选取2017年期间本院检验科微生物所接收标本。标本类型包括痰液标本、血液标本、体液标本、及其他标本类型。

1.2 计划(P)

收集并整理我院2017年1—6月期间微生物收到标本，根据标签粘贴、标本类型、标本容器、标本量、血培养污染、抗凝标本凝集、标本溶血等方面对送检标本进行分析，统计不合格标本送检原因，制定相应改进方式及纠正措施，减少不合格标本送检。

1.2.1 分析微生物不合格标本主要原因 采用头脑风暴及鱼骨图进行原因分析，分析结果见图1。

图1 微生物不合格标本主要原因分析鱼骨图

1.2.2 制定工作计划与工作目标 根据微生物不合格标本原因分析，针对不同原因进行头脑风暴,搜集微生物室一个星期的标本进行分析不合格标本的各方面影响因素，制成调查表下发各临床科室，搜集一线医护人员对于出现不合格标本的原因意见，归纳整理，见表1。

表1 不合格标本常见原因统计 (n,%)

根据表1所列原因将造成不合格标本产生的最常见原因进行归类，可发现：①标本标签所造成的不合格标本中，条码打印机色带未及时更换为最常见原因；②标本类型的不合格标本中，病人年龄过大无法自主正确留取标本为主要原因；③标本容器错误中，病人对自留取标本的容器不清楚造成的原因为主要部分；④标本量不正确中，特殊科室病人因年龄或疾病原因不好采血为主要原因；⑤造成血培养污染的主要原因为医护人员在采集血液标本过程中未严格执行消毒灭菌措施；⑥抗凝标本凝集造成的原因中，不合格标本与真空管质量不合格、医护人员采集标本后未及时将标本与抗凝剂充分混匀均有较大关系；⑦ 造成标本溶血的主要原因：护工在保存及运送标本过程中方式不当。由此我们可以总结出不合格送检查标本产生的最主要原因为:①工作人员对工作流程执行力不够；②对病人进行自留标本标准告知不及时、不准确、不到位；③特殊标本留取的注意事项执行力度不够。

针对以上问题制定如下计划：①加强对临床医务人员标本留取等问题的宣讲及实际操作指导培训；②建立完整的不合格标本反馈机制并严格执行。医院不合格标本确认整改计划进程图见图2。

1.3 实施(D)

不合格标本管理涉及到检验科、医务科、后勤、临床各科室等多科室的协调与配合。医务处定期召开联席会议，解决临床不合格标本送检中遇到的问题。检验科定期对临床医务工作人员进行标本送检知识培训，统计培训知识知晓率，制定标准化操作规程。通过检验科、临床科室及院感科沟通制定临床标本采集手册，包括标本采集的目的，采集前的准备，标本的采集运输方式及验收、拒收标准等，保证标本采集前的质量。

图2 微生物不合格标本确认整改计划进程图

1.4 检查(C)

包括上级主管部门及相关临床科室的检查，科室自查三个方面。检验科将每月出现的问题汇总后向医务科及各临床科室、后勤部门反馈，形成反馈记录。检验科将各科室不合格标本送检率做统计后及时向临床科室反馈，观察不合格送检原因变化，统计不合格送检率。

1.5 处理(A)

每月由医务科进行不合格标本专项工作总结，对发现的问题及时总结，计划进行下一次PDCA循环。

2 结果

通过半年时间的集中整改，检验科不合格标本的送检率极大地减少。2017年1—3月微生物收到标本量为6 156份，4—6月标本量为6 300份，其中1—3月不合格标本量1 536份，占比24.95%；4—6月不合格标本量958份，占比15.21%。经过对标本重要性等方面的培训，临床医务人员对标本送检流程的执行力明显加强，同时对特殊标本的送检注意事项加强监管。在对病人自留标本的不合格送检上，经过培训，临床相关医务人员在与病人进行沟通时能做到更准确清晰地表述留检的标本要求。方便病人理解领悟留取标本的要点，故在标本量不正确、抗凝标本凝集、容器使用错误、条码不清晰、医嘱涂改、标本类型采集错误、标本保存和运送方式不当方面的不合格送检率下降较明显。实施第一轮PDCA循环管理前后微生物标本不合格情况主要原因比较见表2。

表2 实施第一轮PDCA循环管理前后微生物标本不合格情况主要原因比较 (n,%)

3 讨论

近年来,随着社会发展和技术进步，人们对质量的要求在不断提高，质量管理的作为组织进行管理的核心环节之一，重要性日益凸显[5]，创新性的质量管理办法逐渐成为管理工作的核心力量。另一方面随着医院规模的扩大，标本量较之前快速增长。这一方面说明临床医生根据经验来用药的错误观念在逐渐被纠正[7]，但随之而来的不合格标本率的上升对临床工作的开展带来了很多的负面影响。各种类型的标本均有严格的送检要求，不合格的送检标本对于临床结果有非常大的影响，尤其对于一些特殊部位、具有时限性的标本，如脑脊液标本，胸腹水标本，血培养等。未能一次性送检合格的标本将一定会出现检验结果的延误甚至是结果的不准确性。就整个标本管理来说，不合格标本送检一方面将极大地增加病人负担，延误病情，甚或出现严重的不良后果；另一方面也是对检验工作人员的人力成本的浪费，增加无谓的医疗成本，延误标本检验时间，增加检验时间成本，造成医疗资源的浪费。因此不合格标本送检率必须加以控制。但同时解决这个问题涉及到医院医务科、检验科、后勤配送部门、临床各科室等多科室多部门，需要多部门间的共同协作，增加沟通配合。转变工作模式，合理配置人力资源，实现规范化管理[9]才能降低不合格标本送检率。我院自2017年实施PDCA循环管理办法对临床不合格标本进行管理后，取得极大成效，截至2017年6月底，标本数量虽然从6 156份略增加6 300份，但不合格标本送检率由第一季度的24.95%下降至第二季度末的15.21%，同比下降9.74%。在标本量、标本类型采集错误等方面有明显降低，不合格标本量分别从57份降至17份，105份降至63份。在PDCA循环管理办法实施期间持续对医务人员进行加强责任意识及专业技术的培养和宣教，使其成为一种专业习惯和素养，对偶然疏忽造成的标本不合格，医护人员应提高个人工作态度及责任意识，加强对患者的巡逻和监督[10]。其中检验科责任尤为重要，对于标本不合格原因及标本正确留存方法应及时多次与临床沟通，加强对临床医护人员的培训管理。PDCA在我院应用之后，改变了之前更倾向于只注重结果的粗放式管理模式[11]，使我们更多关注过程管理及精细管理，强化了各相关工作人员的责任意识，健全工作流程，提升环节质量监控，促进各科室联动，多专业协作。通过我院应用PDCA循环管理办法后所收到的实际成效，可以证明将PDCA循环应用于医院不合格标本送检管理，更能实现有效、科学管理。