联合血管切除重建在肝门部胆管癌外科手术中的应用

钟鼎文 叶荣强 廖永晖 何 勇 谢元财

肝门部胆管癌(Perihilar Cholangiocarcinoma，PHC)多是指发生于胆囊管开口以上的胆管黏膜上皮癌，其发生率已约占胆管癌的50%～80%[1]。目前手术疗法为PHC治疗中唯一可能达到根治效果的治疗手段，但由于受周围重要结构毗邻、解剖部位较深等影响，PHC手术实施难度较大，且由于合并血管侵犯显著降低了PHC根治性切除率[2]。近年来随着显微外科技术及肝脏外科理论的不断发展，促使肝脏外科手术日趋精细化、复杂化，且逐渐扩大了肝脏手术适应症。PHC侵犯血管已不再是肝脏手术禁忌症，但临床上针对PHC手术的有效性及安全性却无确切报道[3-5]。鉴于此，本研究将观察联合血管切除重建在PHC外科手术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年8月—2015年8月我院治疗的PHC患者42例作为研究对象，将其应用随机数表法分为两组，每组各21例，院内医学伦理委员会批准了本次研究，患者在知情同意本次研究内容后于知情同意书上签字。观察组：女8例，男13例；年龄42～76岁，平均年龄(56.24±5.08)岁；症状出现至手术时间7～30 d，平均时间(15.98±2.68)d；Bithmut分型：Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型各3例、9例、8例、1例；肝功能Child分级：A级、B级各9例、12例；病理类型：黏液腺癌、低分化腺癌、中分化腺癌、高分化腺癌各2例、3例、7例、9例。对照组：女10例，男11例；年龄40～75岁，平均年龄(56.19±5.11)岁；症状出现至手术时间7～30 d，平均时间(16.07±2.66)d；Bithmut分型：Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型各2例、8例、9例、2例；肝功能Child分级：A级、B级各11例、10例；病理类型：黏液腺癌、低分化腺癌、中分化腺癌、高分化腺癌各1例、3例、8例、9例。两组基本资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ①均经临床症状表现、影像学、实验室检测确诊为PHC；②PHC侵犯肝门部肝动脉、门静脉；③均可耐受研究相关术式治疗者；④可积极遵医嘱治疗者，且可配合本次研究随访者。

1.2.2 排除标准 ①伴有腹膜、肺等远处转移者；②患有精神疾病或认知功能异常者；③伴有凝血功能障碍或严重机体感染者；④伴有严重心血管系统疾病者。

1.3 方法

观察组实施PHC根治术、肝动脉和门静脉联合切除重建术(R0切除)，对胆囊实施逆行剥离，并将肝门展平，于Ⅰ段肝尾状叶下缘将肝门板切开，随后对其周围肝组织进行分离，并可下降肝门板20～40 mm，针对伴有癌肿所诱发的肝十二指肠韧带挛缩、淤胆所诱发的肝脏肿大者可将肝脏沿肝正中裂左侧切开至肝门横沟，将浸润的肝动脉、肝静脉、肝固有动脉远近端进行游离后先不实施阻断处理，将胆管肿瘤组织切除，将被浸润的肝叶肝段组织切除，快速冰冻行病理学检测以对胆管远近端切缘肿瘤残留进行检查，未见肿瘤残留后阻断、切除门静脉，随后对肝动脉、肝固有动脉实施阻断、切断处理，最后将胆管肿瘤组织切除，血管重建时先对肝动脉、肝固有动脉实施吻合重建，随后实施门静脉吻合重建、胆-肠吻合。胆肠吻合前需整合肝门部胆管，使肝门部胆管成型后实施肝门胆管-空肠(Roux-en-Y)端侧吻合，胆管重建完成。对照组实施姑息性肿瘤切除、内引流减黄手术治疗(R1-2切除)，对PHC肿瘤浸润肝动脉、门静脉、肝固有动脉等进行探查并确定，将肝门部分组织分离，将部分扩张肝门部胆管显露，实施单纯胆管肿瘤组织切除，无需处理肿瘤浸润的肝脏血管、组织，并同观察组整合肝门部胆管，并实施肝门胆管-空肠Roux-en-Y端侧吻合。

1.4 评价指标

观察两组围手术期指标(术中出血量、手术时间、住院时间)、并发症发生率、术后死亡率。观察并记录两组住院期间切口感染、腹腔感染、胆漏、上消化道出血、胆道感染等并发症发生情况，并于术后随访1 y、2 y、3 y，记录两组死亡病例，并计算死亡率等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，比较采用2检验；计量资料采用表示，比较采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标

较对照组相比，观察组术中出血量相对较多，手术时间相对较长，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标对比

2.2 并发症

两组并发症总发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 生存率

两组围手术期生存率相比，差异无统计学意义(P>0.05)；较对照组相比，观察组1 y、2 y、3 y时生存率相对较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时期生存率对比 [n=21,n(%)]

3 讨论

近年来临床上PHC患病率持续上升，其已成为威胁人类生命健康的常见病。目前手术仍为PHC患者治疗中优选方案，包括姑息性手术及根治性切除肿瘤等两种方式，但肿瘤能否切除，除了与患者有无腹膜、肝转移外，还与肿瘤是否侵犯胆管、血管等情况有关[6]。近年来随着影像学技术诸如核磁共振、CT等检查的普及，术前对血管受侵犯情况可进行精确评估，往往可依据血管、肿瘤间脂肪层不清、消失等现象，血管变形、狭窄、不充盈、包裹、侧支血管形成等特征对血管受侵犯程度、部位进行判定，进而有助于完善术前评估，选取适宜的手术方式[7]。

目前根治性切除手术的实施多依据Bismuth分型进行，主要以肝门部胆管癌切除、联合肝段或肝叶切除、肝门血管受侵犯时将连同门静脉、动脉切除等为主，近年来连同受累血管切除扩大根治术已在临床逐渐应用并受到外科医生的认可[8]。传统根治手术在切除肿瘤中将血管保留，而血管壁难免存在癌细胞残留，故为了达到RO切除目的，针对粘连血管、已被肿瘤浸润血管实施切除显得尤为重要[9]。近年来临床上针对门静脉的切除重建已无异议，但针对肝动脉切除后是否需实施重建仍存在争议。但经诸多研究发现，近年来血管外科飞速发展，针对肝动脉、肝固有动脉等中等大小动脉吻合成熟度较高，重建后再阻塞率显著下降，同时肝动脉迂曲，切除肝动脉长度>40 mm也可通过切取自体血管实施重建，且通过血管重建将恢复肝脏双重血供，同时直接结扎肝动脉将造成肝组织缺血性损伤，增加胆肠吻合口漏、肝脓肿、肝坏死等发生风险，影响手术治疗效果[10]。诸多研究证实，PHC外科手术中联合血管切除重建利于提升治愈率，降低术后复发风险，提升远期存活率，齐卫鹏等[11]研究中探讨了PHC患者接受肝叶切除、血管切除重建根治性手术的治疗效果，结果得出，联合血管切除重建有助于提升肿瘤可切除率，且完善术前管理与评估并实施合理的手术策略可降低PHC患者术后并发症，提升手术安全性，改善预后。戴海粟等[12]研究证实PHC根治术中联合肝动脉切除重建是较为有效的，利于延长患者术后生存时间，但术后也将出现淋巴结转移现象。本次研究结果得出，较对照组相比，观察组术中出血量相对较多，手术时间相对较长，1 y、2 y、3 y时生存率相对较高；且两组住院时间、并发症总发生率、围手术期生存率对比无显著差异，由此可见，PHC外科手术中联合血管切除重建术中出血量多、损伤较大，但该术式的实施却可减少癌组织残留，提升根治性切除率，进而可提升患者术后远期生存率，且术后并发症也相对较少，临床应用安全性高。经临床实践发现，由于联合血管切除重建术创伤大且对术者技术要求甚高，故术前需综合评估患者病情与机体状况，严重掌握适应证，并强化与患者及其家属的术前沟通，以避免医疗纠纷的发生。

综上所述，PHC外科手术中联合血管切除重建可提升根治性切除效果且并发症少，利于降低患者病死率，但其也存在手术难度大、风险高的弊端，故应依据患者实际情况而选取适宜术式。