CBL与LBL两种不同教学模式在专业课程中的应用对比

利 晞 谭理连 毕肖红 余 林 李沁梅 何广明 陈德基

目前，在我国医学教育中，课堂多以教师讲授为主导，即以讲授为主的学习方式(Lecture-Based Learning，LBL)是课堂中的主导模式，它的优点在于课堂学习目标明确、知识点讲解清晰等。但随着医学的不断发展，多学科交叉融合点多，边缘知识层出不穷，对医学人才理论和能力培养的目标不断提高。传统的教学模式亦受到挑战，单纯的LBL教学模式逐渐显示出一些不足，如，主动思考、创新性思维、探究知识的能力等须进一步提高。近年来，以案例为主导(Case-Based Learning，CBL)模式正不断推广应用，已逐步走进国内的医学教学课堂中，以案例为中心引出问题，教师引导、学生为学习主体，已经在不同学科的教学中取得了一定的成效[1-3]。为进一步深化医学教育改革，我校放射学教研室在2011年级医学影像学专业《影像诊断学》见习课程中尝试引入了以案例为主导的CBL教学模式，与LBL模式进行对比，取得了较好的教学效果，值得进一步推广应用。

1 资料与方法

1.1 教学对象

选取广州医科大学2011级医学影像学系五年制本科班学生68名，其中，男生27名、女生41名，随机分为3大组，每大组分为3小组，共9小组，每小组7～8名学生；各组学生在年龄、性别、智力等方面无统计学差异(P>0.05)。

1.2 课程安排

教学内容按照教学大纲进行，将《影像诊断学》见习课程分为两部分，上学期以LBL模式进行教学，下学期采用CBL模式教学。教学阶段在大学三年级进行，教学时间为期一个学年。

1.3 教学辅助

结合多媒体网络教学平台，接通互联网，每位学生一台教学电脑，各小组内人员就近安排座位，以便于讨论。

1.4 教师团队

广州医科大学医学影像学系放射学教研室选调各个直属附院教学经验丰富的骨干教师7人，均接受CBL教学模式培训并通过试讲，组建成教学团队，其中正组长1名(影像系主任担任)，副组长1名，教学秘书2名，授课老师3名。教师团队集体备课，统一制作教学课件。

1.5 教学流程

1.5.1 LBL模式 教师团队集体备课，按照教学大纲要求，以人体各个系统为开课单元，以“疾病”为主线，将影像解剖、X线、CT、MR四部分见习内容进行统一整合。按传统的见习方式进行授课，首先由教师PPT课件讲解，从疾病的病因、病理改变、影像学诊断及鉴别诊断等要点进行授课，然后予以部分时间给学生自行阅片理解。允许教师直接答疑，课后亦安排教师答疑时间。

1.5.2 CBL模式 教师团队集体备课，根据教学大纲要求及CBL模式的需要统一制作教师版和学生版的教学课件备用。课件分为基础知识和案例讨论两部分，其中基础知识部分主要是便于学生复习专业及背景知识，内含LBL理论需要掌握的知识点及见习要点，由学生课外自主学习；案例讨论部分则是教师根据学习内容需要，按照CBL要求，选择典型病例，以案例为主线进行编写CBL课件，每一案例均提供详细的临床资料，包括主诉、病史、实验室检查、影像学检查，并附随访结果。并将案例讨论部分分别制作成教师版课件和学生版课件，在课堂讨论中使用。课前一周内，将下次见习所需用的学生版课件和基础知识发给学生，学生课前可提前预习、查找资料，准备课堂讨论。课堂上，学生主持病例讨论，教师旁听学生争论、汇报，根据课堂情况给予适时引导，确保讨论按照教学方向进行。讨论以案例为主线，由浅入深，设置问题，不断延伸及深入。同时，授课导师还需观察及记录每一个学生参与的情况，最后教师略作点评和总结，提出关键点和思考方向，但并不给予明确答案；课后老师针对每一个学生的表现，予以反馈和鼓励。

1.6 效果评价

在教学期间通过多次课堂随机测验、期末考试、问卷调查等方式，对比分析两种不同教学模式的授课效果，收集及分析学生对两种不同教学模式的反馈意见和认可程度；其中，多次课堂随机测验、期末考试成绩归于同一类取平均值进行分析，不做分开处理。

1.6.1 课堂随机测验 授课过程中，针对不同的学习内容，统一安排随机进行课堂小测验4次，其中，记忆型题目5题、病例分析题1题(含X线、CT、MR阅片)进行抽查，成绩记录分为A、B、C、D四个等级：≥90分为A、80～89分为B、60分～79分为C、D<60分。

1.6.2 期末考试 学期末考试遵循考教分离原则，从题库中随机抽取相应教学内容考题，难度系数相等，记忆型题目30题、病例分析题1题(含X线、CT、MR阅片)进行考试，成绩记录方法同上。

1.6.3 问卷调查 采用《放射学教研室》自行设计的问卷在所有授课学生中进行调查，调查问卷包括两部分内容：①学生对两种教学模式的看法，包括个人在课堂参与的积极性、课堂氛围及个人的活跃程度、核心知识点的掌握等；②开放式书写课后体会，讲述学生个人参与CBL课程的各种影响因素及其意愿。

1.7 统计学方法

2 结果

收到4次课堂随机测验试卷各68份，期末考试试卷共68份，按要求对成绩平均值进行记录、分类。

发放调查问卷共68份，收到有效问卷68份，回收率为100%。

2.1 成绩比较

表1 记忆型题目测评成绩对比 [n=68,n(%)]

表2 病例分析题测评成绩对比 [n=68,n(%)]

图1 记忆型题目测评成绩对比

图2 病例分析题测评成绩对比

2.2 学生对两种不同教学模式的反馈

问卷调查数据统计显示，学生普遍认可CBL教学模式，认为CBL课堂有利于提高大家的积极性、参与感和自主性，讨论思考虽紧张但课堂氛围轻松活跃，明显提高了知识的理解和掌握程度。见表3。

2.3 学生反馈CBL课程的影响因素

问卷调查显示，影响学生参与CBL课程的主要因素多种，依次为：课前准备、查阅资料的便利性、基础知识的掌握程度。见表4。

表3 学生对LBL和 CBL模式的认可程度 [n=68,n(%)]

表4 影响学生参与CBL课程的主要因素 [n=68,n(%)]

3 讨论

在常规的医学影像学教学中，理论大课和见习课程均以LBL模式为主导，即由老师讲解、学生阅片、老师答疑为主。在这种教学模式的主导下，学生的问题虽然能很容易在较短的时间获得了所需的正确答案，但却因此缺失了对临床问题的思考过程。随着医学教育的发展，教学环境和理念也发生了重大的变化，对医学生的素质教育要求也越来越高，大学课堂教学将面临着新的挑战和机遇，教学改革势在必行。针对传统教学单纯注重知识传授、欠缺独立思考能力培养、忽略技能培养等方面存在的不足，CBL教学模式改进了这些不足，逐渐走进了大学课堂。

3.1 见习课堂LBL教学模式存在的问题

3.1.1 缺乏独立思维能力的培养 老师在短时间内向学生讲授较大信息量的专业知识，学生不断接受大量的知识，但并没有深入思考、探索，呈现出疲惫的被动学习状态。因此，许多学生仅在接受、记忆、再接受、再记忆中循环，缺少自主思考，主观能动性没有充分调动，明显缺乏分析、思考的积极性。

3.1.2 教师较难全面掌握学生的学习情况 LBL很少小班上课，人数一般较多，师生之间沟通、交流、探讨等互动的机会少；见习阅片课堂上虽有提问与解答，但一般多为“点对点”答疑为主，只是针对提问给予解答，且时间有限，涉及人数少，只能停留在“蜻蜓点水”式抽查；并且常常出现多个同学提出同一问题、老师不断重复解释的情况，并不能满足学生探索的好奇心，以及对相关边缘知识的扩展需求，学生学习的情况难以全面反映。

3.1.3 难以考查学生上课前后的学习状态 学生课前预习的涉及面相对单一，课后复习也只是以单纯记忆为主，各种技能的培养、独立的思考过程均被忽略。

3.1.4 影响学习效率 由于课堂上缺乏问题引导，学生之间的讨论比较局限，学习效率不高，容易出现学习倦怠感，学习效果也将受到影响。尤其对于后进的学生，更是无从提出问题。见习课是将理论知识与临床实践相结合的桥梁，学生需要更多独立思考的空间。当学生进入临床实习阶段以后，对常见病、多发病的影像学表现、诊断要点、鉴别诊断的记忆必须通过自己的深入探讨来加深记忆及应用。因此，为了提高课堂教学的效果，见习课程教学模式的改革势在必行[2-3]。

3.2 见习课堂CBL教学模式应用的优势

CBL教学模式由PBL(Problem-Based Learning，PBL)模式演变而来，PBL由美国神经病学专家Barrows在麦克马斯特大学创立，其核心思想是以学科专业问题作为学习的切入点，强调课堂以学生为中心、教师起引导作用，并利于培养团队合作精神[3-5]，以及培养学生分析问题、解决问题的能力。CBL就充分体现了这个核心思想。

3.2.1 有利于理论知识与临床实践相结合，培养临床思维 本组教学对比分析提示：从客观角度来看(即测评成绩)，相比LBL模式，CBL模式的考评成绩相对较好，提示CBL比LBL而言，由于学生参与性更强，因此更能让学生有效地掌握和理解理论知识，并加以运用。从主观角度而言(即问卷调查)，对比LBL和CBL，学生更喜欢后者，对其充满期待，普遍接受和认可CBL教学模式。CBL模式，既突出了以问题为中心的学习特色，显著活跃了课堂气氛，发挥了学生参与讨论的主观能动性，提高了参与学习的积极性；同时又因引入了临床案例，营造出类似“医患交流”、“会诊讨论”的情景模式，身临其境的感觉更贴近于未来的工作实践，使学生提前进入医生的角色，有利于将枯燥的理论和多趣的实践有机结合，将课本和病例紧密相连，融会贯通，有利于在潜移默化中培养正确的临床思维方式，从而更好地掌握专业知识和相关边缘学科知识。

3.2.2 促进主动学习、自主思考，有利于探索创新、开拓思维 在CBL课前，学生必须提前准备讨论的课件内容，因此课前需要通过细读教材、查阅文献和参考书等方式寻找所需要的资料。这个过程本身就有利于促进学生主动学习、自主思考。在反复巩固理论知识的基础上，学习、理解和获得更多边缘学科知识，进一步开拓思维，拓展知识面，有助于培养发散思维，构建通过思考而属于自己的丰富知识体系和架构。另外，通过查阅资料，学生加强了对学科科研和前沿发展动态的了解，有助于科研技能和研究兴趣点的积累，为将来真正开展基于临床实践的科研工作奠定了良好的基础。

3.2.3 培养团队协作精神和竞争意识 CBL分组进行，首先以小组形式进行讨论，小组成员间互动多，需要良好的团队合作。小组成员通过对临床案例的讨论，彼此间既有争论又要沟通，再达到协作，在不断的争论和冲突间，培养了良好的团队协作精神和良好的竞争意识，学生之间的合作更好、更为融洽；同时，由于小组成员个人的学习能力和知识水平存在个体差异，每个学生都必须学会处理各种不同层次间的协作关系，你追我赶、相互协助、相互学习、相互促进、共同进步，在发现问题、解决问题、再发现问题、再解决问题的过程中，形成整体都积极向上的良性循环。

3.2.4 形成良好的师生互动 相比LBL来说，CBL的课堂氛围更为活跃，老师鼓励每一个学生充分阐述和表达自己的意见和观点，通过倾听学生的表述，可以充分了解学生对知识的掌握和理解程度以及存在的困惑；同时，带教老师进行画龙点睛的引导，有利于对学生进行针对性、个体化的指导[4-5]。而学生也能充分表达自己的意见，解决案例中涉及的问题，展示自己学习的成果，增强了荣誉感、自豪感和自信心，而这些信心和收获又能更好地促进自觉学习，提高个体学习的主动性和积极性，更新学习方法、提高学习效果和改善学习能力，为进一步的探索打下更坚实的基础，两者之间互相促进，再次形成较好的良性循环[1]。

CBL模式具有独特的优势，如师生互动、学生互助、探索意识和竞争意识等方面的增强。因此，在《影像诊断学》见习课程中运用CBL教学模式，师生都收获颇多，对培养学生学习的主动性和探索创新有良好的促进作用。

3.3 目前见习课堂CBL模式存在的一些问题

从为期一年的两种模式教学情况分析中，也发现存在一些问题，影响了CBL教学模式的推广[6-8]。首先，由于要准备课堂讨论内容，课前需预习及查找资料，准备时间较长，在学习时间上需要协调并统筹安排；其次，病例讨论中涉及的专业和边缘知识比较多，要求学生对疾病的发生、发展、转归、影像表现等都有所了解，因此，对学生的知识准备要求较高，这样才能有效而全面地掌握和应用知识，在针对专业讨论时才能充分理解 “同病异影”、“异病同影”、“一病多影”等征象，并对之进行鉴别诊断；另外，课前准备需要大量地查阅文献，因此，便利的检索途径是必不可少和完善的。

综上所述，在《影像诊断学》见习课引入CBL教学模式，充分利用见习课的学习特点，给单调灌输为主的课堂中带来更多的活力。尽管CBL教学模式存在一些困难，但在具有丰富馆藏资源的校图书馆、不断提速的校园网络基础上，结合现有的多媒体网络教学平台，CBL教学模式将会有更广阔的运用空间，有利于培养敢于创新、勇于探索、擅于研究并具有团队精神等素质全面发展的人才。而未来，随着医学教育的发展，适应了时代发展的新的教学模式或者复合教学模式将具有更大的优势[9-10]，得到更广泛的应用。