内镜黏膜下剥离术治疗胃部隆起性病变的回顾性分析

朱晓芸，李素琴，李 夏，于红刚

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

胃部隆起性病变是指突出于胃黏膜表面的病变[1]，包括息肉、黏膜下肿瘤及消化道腔外正常脏器或病变组织的压迫[2]。近年来随着内镜诊疗技术的发展，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)已广泛用于消化道早期肿瘤、癌前病变等的治疗[3]，具有微创、整块切除率高、并发症少、恢复快、费用低等优点[4]，且疗效与外科手术相当，可提供精确的病理学诊断。本研究回顾性分析2015年1月至2018年1月在我院接受胃部隆起性病变行ESD治疗的250例患者临床资料，并探讨其并发症的可能危险因素，旨在说明ESD治疗的安全性及有效性，并为主要并发症的预防提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2018年1月经普通电子胃镜检查发现胃部隆起性病变的患者250例，男102例，女148例，男女比例1∶1.45，年龄(54.62±11.87)岁(23～78岁)。病变位于胃窦126例(50.40%)，胃底61例(24.40%)，胃体34例(13.60%)，胃窦胃体交界4例(1.60%)，贲门16例(6.40%)，幽门5例(2.00%)，胃角4例(1.60%)。在武汉大学人民医院消化内镜中心接受胃部ESD治疗，245例(98.00%)完成了ESD治疗，5例(2.00%)在术中发现病灶浸润较深，其中3例行套扎处理，2例转外科行手术治疗，病变均位于胃底。

1.2方法制定统一的调查表，调阅研究对象病历，并采集相关信息，所有数据采用双盲法录入。所有患者在行ESD术前均行相应术前准备，评估手术风险，并签署知情同意书。行气管插管下全身静脉麻醉，由专业临床医师行ESD。对手术切除的组织用大头针在平板上平铺固定，记录病变大小并留图。将固定好的组织标本置于溶液中保存，并进行病理组织学检查。

1.3术后处理及随访指标术后给予抑酸、止血、胃黏膜保护剂及适当抗生素综合治疗，对病灶较大、层次较深、手术时间较长、术中穿孔已处理的患者胃肠减压，观察患者生命体征及有无腹痛、黑便等表现。分别在1、3、6、12个月复查胃镜，了解创面愈合情况，观察有无复发及残留。

1.4ESD并发症的判定标准ESD治疗的常见并发症主要有出血、穿孔、狭窄等，出血包括术中出血和术后迟发性出血。急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血；急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和(或)输血治疗，手术当日或次日血红蛋白较术前降低20 g/L以上；延迟出血[5-6]是指出血时间在术后48 h以上，并满足以下任意两项者：(1)症状：呕血、黑便、头晕等不适；(2)血红蛋白较ESD前下降>20 g/L；(3)ESD后血压下降>20 mmHg或心率增加>20次/min；(4)胃镜检查提示ESD后溃疡出血(Forrest Ⅰ型/Ⅱa-Ⅱb型)。穿孔是指术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔。

2 结果

2.1主要症状及病变部位患者症状表现不典型，主要表现为间断上腹或剑突下不适、纳差、烧心等，部分病变在行常规电子胃镜体检发现，部分在胃部病变治疗后复查如胃息肉术后复查发现。245例病变中胃窦126例(51.43%)，胃底56例(22.86%)，胃体34例(13.88%)，胃窦胃体交界4例(1.63%)，贲门16例(6.53%)，幽门5例(2.04%)，胃角4例(1.63%)。

2.2治疗情况切除病变中直径为(1.63±1.02)cm(最大直径6.5 cm)；手术时间(53.83±19.89)min；245例病变中242例整块切除(98.78%)，239例完全切除(97.55%)。6例不完全切除的病例中，水平切缘阳性3例，1例高分化腺癌，1例腺瘤样增生伴低级别上皮内瘤变，1例低级别上皮内瘤变；垂直切缘阳性2例，1例胰腺异位，1例间质瘤；1例病理提示为高危型间质瘤，建议术后予以化疗。其中1例患者及家属要求追加外科手术。117例应用金属夹(金属夹类型包括Boston大钛夹、钛夹、和谐夹)夹闭创面(5.87±5.49)个。76例术后留置胃管，时间(2.79±1.63)d；术后禁食时间为(3.02±1.01)d；术后住院时间为(6.86±1.63)d。

2.3病理结果术后病理示间质瘤50例，癌及高级别上皮内瘤变5例(高分化腺癌1例，高-中分化腺癌1例，高级别上皮内瘤变3例)，腺瘤及低级别上皮内瘤变21例(低级别上皮内瘤变19例，绒毛状管状腺瘤1例，增生性腺瘤1例)，腺体异位21例(胰腺异位18例，十二指肠腺异位3例)，平滑肌瘤15例，脂肪瘤8例，息肉41例(增生性息肉36例，腺息肉3例，幼年性息肉2例)，胃部炎症76例(慢性炎症性改变32例，炎症伴糜烂44例，其中26例伴轻-中度肠上皮化生)，其他8例(鳞状上皮乳头状瘤1例，鳞状上皮增生2例，钙化性纤维性肿瘤2例，纤维血管增生1例，神经鞘瘤1例，血管球瘤1例)。

2.4并发症发生情况术后部分患者表现出不适，42例表现不同程度的上腹部不适或疼痛，其中39例症状较轻，经保护黏膜治疗后好转，3例程度较剧烈(1例出现迟发性穿孔致气腹，1例急性胆囊炎发作，1例出现胰腺炎)；33例出现恶心、呕吐症状；4例发热，其中1例最高体温39.1 ℃；1例术后血压升高；1例出现尿潴留；13例出血，其中8例为术中出血(均应用电凝止血、止血夹联合内镜下止血成功)，5例为术后出血(2例保守治疗，3例经内镜下止血后好转)；8例穿孔(7例内镜下金属夹夹闭或尼龙绳联合金属夹缝合，1例内镜下修补不成功转外科治疗)，其中1例穿孔合并气腹。

2.5主要并发症影响因素分析出血和穿孔为ESD主要并发症，13例出血的病变部位为胃窦5例，胃底5例，胃体2例，胃角1例；病理类型为间质瘤5例，腺体异位4例，炎症伴糜烂3例，腺瘤1例。8例穿孔的病变部位为胃底5例，胃体2例，胃窦1例；病理类型为间质瘤5例，息肉2例，血管球瘤1例。

对患者年龄、性别、病变大小、病变位置、病理类型与出血、穿孔的关系进行单因素分析，结果显示，病变大小、病理类型与出血、穿孔之间均有相关性(P<0.05)，而其他因素与出血、穿孔无相关性(见表1)。

表1 影响出血、穿孔的单因素分析Tab 1 Univariate analysis of bleeding and perforation

分析发现，胃底部位发病及术后病理结果为间质瘤病例并发症的发生率高于其他亚组，将这两个变量进行二分类后重新统计，结果显示，胃底部位及术后病理结果为间质瘤是发生穿孔的危险因素，而对出血无显著影响(见表2)。

单因素分析示，病变大小、胃底病变、间质瘤三个因素是影响穿孔的主要危险因素，将其行多因素非条件Logistic回归分析后发现，仅病变大小是胃部隆起性病变ESD术后发生穿孔的独立危险因素(P=0.023，OR=16.691，95%CI：1.418～188.022)(见表3)。

表2 部位和病理类型对并发症的影响分析Tab 2 Analysis of the influence of site and pathological types on complications

表3 穿孔危险因素的多因素非条件Logistic回归分析Tab 3 Multivariate unconditional Logistic regression analysis of risk factors for perforation

3 讨论

ESD是19世纪90年代日本首先开展的用于早期胃癌等病变治疗的内镜治疗新技术[7]。目前，已成为消化道病变的有效治疗手段[8]。2017年胃ESD围手术期指南指出其绝对适应证为：(1)非浸润性肿瘤，不论病灶大小；(2)病灶直径≤2 cm，无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌；相对适应证为：(1)病灶直径>2 cm，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；(2)病灶直径≤3 cm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；(3)病灶直径≤2 cm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌；(4)病灶直径≤3 cm的分化型浅层黏膜下癌[9]。本研究病理有2例腺癌，2例腺瘤，3例高级别上皮内瘤变，19例低级别上皮内瘤变，绝大部分符合共识意见的适应证。1例肿瘤浸润深达浆膜层，与患者及家属沟通后追加外科手术。

出血和穿孔是ESD最常见的并发症[10-12]。术后短期内体温升高可能与术中烧灼的坏死组织及血液成分吸收有关，无需特殊处理，但合并感染时需尽早抗感染治疗[13]。本研究中有4例出现术后发热，3例经物理降温后好转，1例合并肺部感染加用抗生素治疗。研究显示，出血、穿孔与病变大小、病变位置、病理类型密切相关[10, 14-15]，本研究结果与文献报道一致。就正常生理而言，胃上2/3的黏膜下血管直径较下1/3黏膜大，因此位于上2/3黏膜病变行ESD时，术中急性出血的风险显著高于胃黏膜下1/3的病变。分析发现，胃底部位发病及术后病理结果为间质瘤病例并发症的发生率高于其他亚组。有研究表明，贲门、胃底部是ESD出血的独立危险因素[16]。对于间质瘤因其易发生出血、穿孔等并发症，故不建议常规进行内镜下切除[17]。据文献报道[9]，胃ESD的穿孔多为术中穿孔，病灶>2 cm、位于胃上部的肿瘤(胃上2/3)、大面积黏膜下浸润、伴有溃疡瘢痕、手术时间长(如>2 h)等是术中穿孔的危险因素。本研究多因素非条件Logistic回归分析后发现，仅病变大小是穿孔的独立危险因素，这与文献指南略有不同。此外，ESD并发症的发生率与操作者技术水平有关，熟练的操作者治疗效果更好且并发症发生率更低[18]。

为避免或减少并发症的发生，应尽量做到术前综合评估，术中精准操作，术后严密观察。术中对发现裸露的血管进行预防性止血是减少出血的重要手段，对较小黏膜下层血管，可用各种切开刀、铥激光电凝；对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水(含去甲肾上腺素)冲洗创面，明确出血点后可用APC电凝止血。小血管的渗血可以通过电凝刀或止血钳电凝处理，而对于明显的活动性出血和动脉出血，可以用止血夹夹闭。术中一旦发生出血，止血过程要耗费很长时间并影响手术视野，我们强调术中不应盲目止血，否则容易造成创面穿孔[19]。为避免穿孔，操作过程中应始终保持操作视野暴露清晰，并进行充分的黏膜下注射。治疗较大的病变时，在肾上腺素盐水混合液中加入透明质酸进行黏膜下注射可延长滞留时间，降低补充注射频率。当穿孔发生时，可通过止血夹或其他设备夹闭裂孔。对于多数临床症状不显著的ESD术中较小穿孔可通过内镜下钛夹夹闭、禁食、禁水、胃肠减压等保守治疗好转，一般可以避免外科手术；内镜下穿孔未能闭合或怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医师参与评估是否需要外科治疗。此外，PPI可作为胃ESD术后减少并发症、促进溃疡愈合的首选药物[9]。荟萃分析显示，ESD术后PPI与胃黏膜保护剂联用有一定协同作用[20]。

综上所述，ESD具有侵袭性小、病理诊断准确、康复快等优势，在临床中发挥了重要作用。出血和穿孔为ESD主要并发症，加强对内镜医师的专业化培训，并做到术前对病变大小、浸润深度等综合评估，术中个体化精准治疗，术后严密观察并辅以药物治疗可提高ESD整体疗效，减少并发症。