胃炎样胃癌1例报道

王利兵， 吴云林， 陈庆利

1.南京中医药大学附属张家港市中医医院脾胃病科，江苏 南京 215600； 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内科

病例患者，女，54岁，因上腹部胀满不适，伴嗳气泛酸，进食后尤甚，于2015年3月26日来我院门诊就诊，胃镜检查提示：浅表性胃炎，胃窦后壁局部黏膜隆起粗糙，病理示(胃窦小弯后壁黏膜)：慢性炎伴腺体囊性扩张，部分腺体轻度不典型增生(见图1)，建议予药物对症治疗后复查；后患者于2015年10月16日再次来我院门诊复查胃镜，镜下表现：胃窦后壁局部黏膜隆起粗糙较前相仿，病理示(胃窦小弯后壁黏膜)：慢性中度浅表活动性炎伴糜烂，部分腺体中度不典型增生(见图2)。患者自述有胃癌家族史，要求早期干预治疗。后患者与家属商量后至上海交通大学医学院附属瑞金北院进一步治疗，吴云林教授了解情况后，于2015年11月5日对患者施行内镜下黏膜剥离术(ESD)，术程顺利，术后病理示：胃窦：腺癌，中-低分化癌，黏膜内，切缘(-)(见图3)。术后患者继续口服PPI及抗肿瘤中药对症治疗，患者分别于术后3个月、半年复查胃镜、病理及腹部增强CT，均未见明显异常(见图4)。

图1 首次胃镜及病理结果 1A：胃镜提示：浅表性胃炎，胃窦1点钟方向局部黏膜隆起粗糙；1B：病理示(100×,胃窦小弯后壁黏膜)：慢性炎伴腺体囊性扩张，部分腺体轻度不典型增生 图2 第二次复查胃镜及病理结果 2A：胃镜：胃窦11点钟方向局部黏膜隆起粗糙较前相仿；2B：病理示(100×,胃窦小弯后壁黏膜)：慢性中度浅表活动性炎伴糜烂，部分腺体中度不典型增生Fig 1 The first gastroscopy and pathological findings 1A: gastroscopy suggested that superficial gastritis, local mucosal bulge in the antrum at 1 o’clock was rough; 1B: pathology showed (100×,mucous membrane of the posterior wall of antral curvature): chronic inflammation with cystic dilatation of glands, mild atypical hyperplasia of some glands Fig 2 The second reexamination of gastroscopy and pathological results 2A: gastroscopy showed: the local mucosal eminence of antrum at 11 o’clock was similar to that before; 2B: pathology showed (100×,mucous membrane of the posterior wall of antral curvature): chronic moderate superficial active inflammation with erosion, partial moderate atypical hyperplasia of glands

图3内镜下胃窦黏膜ESD术A：色素内镜下显示,病变部位黏膜粗糙、增生；B：应用APC行病灶周边标记；C：沿标记点用Hook刀切开；D：用电刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离；E：术后创面处理；F：术后病理：胃窦(400×)：腺癌，中-低分化癌，黏膜内，切缘(-)

Fig3EndoscopicantralmucosalESDwasperformedA: pigment endoscopy showed mucosal roughness and hyperplasia at lesion site; B: APC was used to mark lesion; C: Hook knife was used to cut along the mark point; D: exfoliation of submucosa with electric knife below the lesion; E: postoperative wound management; F: postoperative pathology(400×): gastric antrum adenocarcinoma, moderately poorly

differentiated carcinoma, intramucosal, incisal margin (-)

讨论胃炎样胃癌是早期胃癌的一种类型,其内镜主要表现为褪色、充血性改变或黏膜不平整，这种在胃镜下呈良性特征的胃癌，极易漏诊。日本细川治[1]的研究显示,胃镜临床操作经验10年以下者，胃癌漏诊率约25%；胃镜临床操作经验10年以上者，胃癌漏诊率为10%～20%。最近吴云林等[2]检出的35例漏诊的胃癌患者，此前1年内平均接受过2.2次胃镜检查，胃镜报告及病理学检查结果均为胃炎等良性疾病，被漏诊患者的胃体、胃角和胃窦部胃癌的例数大致相同；其中25例(71.4%)经手术病理学证实为早期胃癌。对于可疑病灶，缺乏经验的医师应引起重视，做出适当的处理，现总结如下几点供大家借鉴。

图4 术后3个月、半年复查胃镜及病理 A：术后3个月复查胃镜：胃窦12点至2点钟方向黏膜呈疤痕样改变；B：术后3个月病 理(100×)：(胃窦)慢性中度浅表性炎；C：术后半年复查胃镜：胃窦12点至2点钟方向黏膜表面较前光滑，见一疤痕；D：术后半年 病理示(100×)：(胃窦)慢性中度浅表性炎伴糜烂、肠化

Fig4Postoperative3months,halfayearreviewofgastroscopyandpathologyA: three months after operation, the mucosa of gastric antrum showed scar like change from 12:00 to 2 o’clock; B: three months after operation, chronic and moderate superficial inflammation (100×); C: half a year after operation, the mucosal surface of the antrum was smooth from 12:00 to 2 o’clock, with a scar; D: half a year

after operation, pathology showed (100×): (antrum) chronic moderate superficial inflammation with erosion, intestinal metaplasia

(1)内镜直视下发现可疑病灶，首先应拍摄相当数量的清晰照片：细川治强调胃镜检查中应对贲门小弯及胃底、胃体小弯、胃体后壁及大弯侧皱襞进行仔细观察，认真评估胃壁蠕动的变形度，有望降低胃癌的漏诊率[1]。在不同角度和不同远近的照片中，必须包含有效的参考物，如标志性的幽门管、胃角、贲门等，以便复查核实及术中定位。凡胃镜下遇到黏膜粗糙，触之易出血、不规则斑片状糜烂，边缘虫咬状不整，一个病灶内多个糜烂灶，小的充血斑及局限性黏膜色泽改变，尤其是浅表糜烂等病灶，应引起重视，仔细观察,多采集图片资料。(2)智能染色内镜的帮助：随着医疗诊断水平的发展，i-scan电子染色技术得到临床中应用，这种内镜外径与常规电子胃镜比较相似，且可以先对患者进行常规检查，若发现有疑似病例能够立即将其切换到智能染色或变焦放大，从而避免更换胃镜，提高临床诊断效果[3]。在白光模式，因整个胃肠道均显示为红色，病变的显示并不十分明显。经智能染色后，病变部位基本不改变颜色，而周围正常黏膜则变为暗青色，达到病变部位与正常黏膜的对比作用。即使在无色素染色的情况下也能使病变清晰呈现，有利于初学者更容易发现病变。(3)准确的内镜活检十分重要：根据大量的临床经验，沿着病灶环堤内侧取材以及对病灶作多块多方向的活检是提高内镜下活检病理诊断正确性的重要一环。必须熟练掌握活检操作要领，取活检时调节胃镜使活检目标置于视野中央，尽可能使活检钳与病灶呈垂直位;隆起型病变以取其顶端和基底部为宜，癌变或上皮内瘤变的部位往往是糜烂、出血、褪色及结节处；对凹陷型病变，活检时应取溃疡边缘的内侧缘为宜，设法将活检钳张开后骑跨在边缘上并加压，活检深度达黏膜肌层[4]。另外，作为一名经验丰富的内镜医师，应当具备挑战活检病理学诊断的勇气，即活检病理报告阴性时应坚持自己的肉眼判断，不要轻易改变自己立场以致临床漏诊。

总之，提高对可疑病灶的识别和诊断能力十分重要，可以有效避免临床误判和漏诊，从而减少医疗纠纷，改善医疗质量。