牙槽嵴劈开在口腔种植骨量不足中的应用

代 玮,李树春,宋 磊

(1.安徽医科大学，安徽 合肥230022；2.北京大学深圳医院口腔医学中心，广东 深圳518036；3.安徽医科大学北大深圳医院临床学院,广东 深圳518036)

目前口腔种植技术已经趋于成熟，于活动义齿及固定桥修复相比，不论外观及保护临近软硬组织的健康方面都有着很大的优势。在患者骨量充足的前提下，种植治疗有较高的成功率。由于患者牙齿缺失时间久、牙周病、外伤及前牙区唇侧骨板先天菲薄等因素，术区往往没有足够的骨量[1]，因此需要合适的手术方法来增加牙槽嵴的骨量，完成种植修复。牙槽嵴劈开术就是一种有效的骨增量方法。我们科近年来在这方面做了一些临床工作，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取在我院2015年1月至2016年6月期间采取种植手术方案，牙槽嵴高度在10 mm以上，厚度不足的患者20例，其中男8例，女12例，年龄(25-53岁)平均年龄39岁。入组标准：①患者无明显手术禁忌症；②上前牙缺失，牙槽嵴高度≥10 mm，牙槽嵴顶厚度在3-4 mm之间，牙槽骨基底部厚度达6 mm以上。③无未经控制的牙周炎；④缺失牙临近牙齿健康，无根尖周病；⑤所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 材料与器械

Densply Friadent种植机 ，Ankylos种植工具盒，骨劈开专用工具盒；海奥胶原膜(烟台正海生物技术有限公司)；羟基磷灰石生物陶瓷(北京意华建科贸有限公司)。

1.3 手术方法

术前常规CBCT检查，测量术区牙槽嵴具体厚度及高度，确定种植轴向。术前半小时口服抗生素(头孢呋辛酯+奥硝唑)，复方氯己定含漱液含漱2分钟，局部浸润麻醉后常规术区消毒铺巾。以牙槽嵴顶中央或略偏腭侧1-2 mm作水平切口，远中作角形切口，向唇侧翻黏骨膜瓣，以超声骨刀垂直于牙槽嵴顶作水平切口，保证唇腭侧骨板不穿通的情况下，切至深度约8-9 mm即可，用牙槽嵴劈开专用器械推唇侧骨板使之扩张外移，操作轻柔，避免力量过大导致唇腭侧的骨板完全折断或游离，基底保持连接，至牙槽嵴顶宽度≥5.5 mm，种植机逐级备洞，植入种植体，种植体近远中存在间隙性骨缺损，骨粉植入间隙性骨缺损内及唇侧骨板表面，盖胶原膜，松解骨膜，无张力严密缝合创口，潜入式愈合。术后常规口服抗生素5-7天，复方氯己定含漱液2周，2周后拆线。术后5个月拍CBCT观察术区骨组织情况，进行二期手术，术后3周取模，完成上部结构修复。修复后3个月、6个月、1年复查，以后每年复查1次。

2 结果

20例患者均行骨劈开术同期种植体植入，术后2周拆线，3例患者拆线时术区有轻微红肿，嘱保持口腔卫生继续复方氯己定含漱液漱口，观察一周后恢复正常，余患者术后均正常愈合。5个月后行二期手术，拍摄CBCT见患者术区牙槽嵴厚度在5.7-7.4 mm，二期手术时见种植体均骨性愈合，无松动脱落。二期手术后3周取模完成永久修复，随访1.5-3年未见有明显异常情况，见图1-18。

3 讨论

口腔种植手术要求种植体唇舌侧都至少有1 mm的骨量，因此缺牙区局部骨的厚度要求至少在5.5 mm以上[2]。牙缺失后，牙槽骨在生理性、病理性、唇肌压迫及外伤作用下发生吸收[3]，导致术区骨量不足以植入种植体，因此需要一定的骨增量手术

来增加术区的骨厚度，完成种植修复。骨增量手术包括：引导骨组织再生术(GBR)、骨劈开术、骨挤压术及块状骨移植术。单纯的GBR需要的治疗及愈合时间较长[4]，若大量植骨，在唇肌运动的压力下，可吸收胶原膜屏障难以提供及维持稳定的成骨空间，使骨增量可预期较差；而块状骨移植适用于牙槽嵴厚度<3 mm的病例，通常选取自体髂骨、颅骨、下颌骨的骨块，但需要开辟第二术区，增加了手术创伤及风险，由于骨块要用钛钉固定，需二次手术取出钛钉，同时移植骨块也较容易发生吸收，不能同期植入种植体，延长了治疗时间，增多了复诊次数；骨挤压术需要骨厚度达4-5 mm，利用松质骨的弹性，将骨质向侧方挤压，使牙槽骨密度提高，适用于骨质疏松的牙槽骨。骨劈开是通过专用器械，利用骨组织的弹性，将术区唇腭侧骨板劈开后使唇侧骨板外移来获得种植空间，同期植入种植体，使病人免受二次手术的痛苦，保留了唇侧的骨量，再加上GBR技术的联合应用使术后唇侧丰满度令人满意。邱立新[5]等人认为骨劈开术的适应证应为骨板厚度3.75 mm以上。在本研究中我们发现当骨板厚度3 mm以上，颊舌侧骨板间有一定量的松质骨时行骨劈开术也能避免骨板完全折断或游离，是骨劈开术的适应证[6]。

临床上，骨劈开手术最常用于上颌前牙区[7]，难度也相对较大，因为上颌前牙唇侧骨板菲薄，在牙缺失后唇侧骨质更是缺如或是吸收，导致术区牙槽骨厚度不足。依据Simion[8]和Coatoam GW[9]的观点，牙槽嵴劈开术采用牙槽嵴顶水平劈开、唇颊侧骨板辅助纵行切口、保留部分唇侧骨板骨膜的方法，形成青枝样骨折，使得唇侧骨板更容易外移，为种植体植入获得空间，辅助纵行切口能够有效限制骨劈开时横向的切开范围，避免伤及邻牙，同时骨髓中的成骨细胞有利于骨的愈合。于国跃[10]和范园园[11]等人利用此方法，分别对48例和21例患者进行骨劈开术及GBR术并同期植入种植体，随访24个月及18个月，成功率分别达97.33%和95.74%。这种手术切口使牙槽嵴更容易扩张，但唇侧骨板的血运受到破坏，会激活破骨机制导致破骨活动更加活跃，愈合时间相对较长。本研究20例患者仅采用牙槽嵴顶水平切口，利用牙槽嵴劈开器械，依靠骨的弹性，将唇侧骨板外移，不采用唇侧骨板垂直切口，使手术创伤减小，减弱了唇侧骨板的动度，增加了植体的初期稳定性，术区均植入骨替代材料，盖胶原膜，骨愈合期和种植体愈合期重叠，减少了手术次数，缩短了治疗周期并减少了患者的不适，术后随访1.5-3年，种植体行使功能良好，无松动脱落，存留率100%。

牙槽嵴劈开成功的关键因素是不能发生唇侧骨板游离性折断，对于骨质较为致密的病例，牙槽嵴劈开后撬动唇侧骨板时，动作要轻柔、缓慢。对于唇侧骨板发生意外断裂，必须将骨板复位，采用钛钉将其固定，这种方法可起到类似块状植骨的效果[12,13]。如果不能获得坚固固定时，必须将其取出，因为位于种植体表面的游离皮质骨板存在坏死的风险。骨劈开位点的选择同样很关键，对于单颗牙缺失，截骨线的近远中向长度与植入的种植体直径一致，且不可损伤邻牙牙根；多颗牙连续缺失位点，水平截骨线长度和最近中种植体及最远中种植体之间的近远中距离一致。

骨劈开手术使用超声骨刀提高了术者操作的便利性，其原理是利用高强度聚焦超声技术，通过特殊转换装置将电能转化为机械能，经高频超声振荡，将所接触的组织切割破坏，可以控制骨劈开路径；而传统的骨凿、球钻以及锯，只能按照两侧骨皮质之间的骨松质方向形成骨劈开路径，手术时振动幅度大，需要对手机给予一定的力度才可以保证劈开深度，使操作难度加大，容易造成更多的骨丧失以及对临近组织造成损伤。超声骨刀振动幅度极小，在有水冷却的情况下，产热极少，减少了骨组织的坏死的同时也能保证了手术的精确性，提高了手术的成功率，增加了患者的舒适度。

综上所述，对于高度充足，宽度在3-4 mm的牙槽嵴，骨劈开能同期植入种植体，拓宽了种植手术的适应症。本研究证实：只要病例选择合适，骨劈开技术临床治疗效果是可预期的。