二叶式主动脉瓣伴感染性心内膜炎致瓣周脓肿1例

胡辰宇，赵怡璇，刘 爽，吕冬梅

(吉林大学第二医院 电诊科,吉林 长春130041)

1 临床资料

患者男，44岁，主因劳累后胸闷3年，发热伴症状加重60天入院。入院60天前患者突发高热，体温最高可达39℃，心悸气短加重，自服退热药物控制，此后反复发热，体温波动在37-39℃，当地医院诊断为“感染性心内膜炎”，先后给予抗生素及退热药处理，症状仍无明显好转，入院前一天患者腹痛，行腹部CT检查提示脾梗塞。病程中患者有咳嗽、咳少量白痰。既往史：高血压3年，最高血压达170/60 mmHg，未规律服用降压药，未监测血压。入院查体：T 37.9℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 114/ 58 mmHg，双肺呼吸音粗，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例增加(17.3×109/L,75.2%)，淋巴细胞比例减少(11.9%)。心电图：窦性心动过速，左室高电压。经胸超声心动图：主动脉瓣为二叶，呈左右排列，回声增强增厚，其上可见多个斑片样强回声，尤以前交界处为著，较大者约10.9 mm×9.2 mm，随心动周期摆动(图1)；主动脉瓣前交界前方瓣周可见大小约31.7 mm×14.9 mm无回声区，其内可见往返血流信号(图2，图3)；主动脉瓣口探及偏心性返流信号，返流束冲向二尖瓣前叶，面积约为6.6平方厘米；主动脉瓣开放受限，跨瓣峰值压差41 mmHg；升主动脉内径增宽(46 mm)，左室内径增大(58 mm)，二尖瓣口探及中心性返流信号，面积约为5.4平方厘米。超声心动图印象诊断：二叶式主动脉瓣伴回声异常，赘生物形成伴瓣周脓肿可能性大、主动脉瓣轻度狭窄兼中度关闭不全、升主动脉增宽、左室增大、左室舒张功能减退。遂行主动脉瓣置换术、赘生物及瓣周脓肿清除术。术中探查见主动脉窦部无明显扩大，主动脉瓣环无扩大，主动脉瓣呈二叶，瓣叶可见大量赘生物形成，瓣叶毁损严重，瓣周脓肿位于前交界前方；探查二尖瓣未见明显异常，未见赘生物形成。术中诊断：感染性心内膜炎、二叶式主动脉瓣、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣赘生物伴瓣周脓肿。沿主动脉瓣环切除主动脉瓣，碘酒仔细消毒，大量生理盐水冲洗后，2-0双头针涤纶线带垫片固定21号进口St.Jude机械瓣于主动脉瓣环，瓣叶开闭佳，不影响左右冠状动脉开口。术后一周复查经胸超声心动图示：主动脉瓣位人工瓣，瓣膜启闭良好。

图1 为二叶式主动脉瓣上斑片样强回声，随心动周期摆动

图2 为二叶式主动脉瓣及前交界前方瓣周无回声区

图3 为无回声区内往返血流信号(与二维对比观察)

2 讨论

感染性心内膜炎(Infective endocarditis,IE)是病原体感染心内膜、心瓣膜或大血管内膜引起的炎症性改变。赘生物形成是IE的特异性表现之一，以左心常见，随着静脉吸毒者的增加和心血管创伤性检查、治疗的广泛开展，右心系统IE的发病率也逐年增加，IE常见并发症还有瓣叶穿孔、瓣周脓肿等。二叶式主动脉瓣(Bicuspid aortic valve,BAV)是IE常见的主动脉瓣位畸形，是与主动脉瓣周脓肿风险相关的独立预测因子[1]。另外，在IE活动期，赘生物大小和活动性是栓塞事件的独立预测因素，赘生物≥10 mm时发生血管栓塞的风险显著增加，脑动脉和脾动脉是IE左心赘生物最常见的栓塞部位。

BAV通常是在无症状或健康人群中发现，国外学者对比研究发现，男性BAV患者的长期患病风险明显高于女性[1,2]。在本文中，该患者在病程早期未引起重视，致使IE病情迁延加重，瓣周脓肿形成，赘生物增大并脱落随血液运行至脾动脉导致脾栓塞。超声医生应当结合病史，在患者不明原因发热时想到IE的可能，尤其警惕男性BAV患者主动脉瓣位IE及其发生瓣周脓肿的可能，同时注意赘生物形成的大小、活动度、瓣周是否形成异常回声区，避免误诊、漏诊。