原发性皮肤Merker细胞癌1例

张 钰,黄馨仪,范婷婷,董田田,王申卉,陈 溪,夏建新

(吉林大学第二医院 皮肤性病科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者女，63岁。因腹部肿物逐渐增大4年，于当地切除肿物后为明确诊断就诊。4年前无明显诱因，腹部出现一深褐色黄豆大小结节，无痛痒，逐渐增大形成肿物，表面呈菜花样，就诊于当地医院，诊断为肿物待查，行手术切除，为明确肿物性质，遂来我院就诊。患者一般状态尚可，血尿常规以及肝肾功能检查未见明显异常，皮肤科情况：腹部可见一约5 cm长手术疤痕(图1)。病理显示：真皮全层见小圆形肿瘤细胞弥漫浸润，细胞大小较一致，体积小，呈巢状排列，胞质稀少，核圆形或椭圆形，核分裂相多见 (图2a，2b)。免疫组化:肿瘤细胞 Ki67阳性占70%、Syn、CK20、EMA、CD56和CgA阳性(图3a-3f)；TTF-1、P63、CEA、CK7、CK5/6为阴性。诊断:原发性皮肤Merker细胞癌。于省肿瘤医院行2个疗程局部放疗，8个月后因远处转移而死亡。

图1 Merkel细胞癌患者腹部肿瘤手术后疤痕

2a：真皮内嗜碱性肿瘤细胞呈巢状、弥漫性浸润(HE染色×40)； 2b：细胞大小较一致，体积小，胞质稀少，核圆形或椭圆形，核分裂相可见(HE染色×100)

图2Merkel细胞癌患者皮损组织病理

2 讨论

Merker细胞癌(MCC)是一种罕见且具有侵袭性的皮肤神经内分泌癌。1972年由Toker首次报道，最初命名为皮肤梁状癌。虽然是一种罕见的肿瘤，但近几年总体发病率呈上升趋势[1]。不同地区发病率各不相同，从0.1/100 000到0.88/100 000不等。男性平均发病年龄为73.6岁，女性为 76.2岁[2]。高龄，免疫抑制，紫外线照射以及多瘤病毒感染是该病已知的风险因素。本例患者为63岁女性，生活在农村，此病的发病可能与紫外线照射有关，在近80%的病例中，MCC的发生发展与Merkel细胞癌多瘤病毒(MCPyV)的感染密切相关，但确切的机制尚未明确。

MCC组织学类型分为3种:中间型，小梁型和小细胞型[3]。小梁型由纤细带状一致细胞组成，常有核膜平行排列形成细条索状。小细胞型浸润细胞为深染的燕麦细胞样肿瘤细胞。中间型最常见，由结节或弥漫片状嗜碱性肿瘤细胞组成，胞质常不清楚，本例患者病理改变倾向于中间型。不过到目前为止,组织学亚型在预后或治疗上意义不大。在少数病例中，MCC也可以表现出其他的组织学形态如腺状、鳞状和黑素细胞形态[4]。皮肤病理和免疫组化是鉴别原发性皮肤型MCC、转移性小细胞癌以及其他恶性肿瘤的必要条件。该患病理表现为小圆细胞团块状或弥漫浸润，可以考虑

3a)瘤细胞胞膜Syn 染色阳性，呈棕黄色(×100)； 3b)瘤细胞 CgA 染色阳性。(×100)； 3c)瘤细胞CD56 染色阳性(×100)；

3d)瘤细胞 CK20 染色阳性(核周小点)(×200) 3e)：Ki-67>70%阳性，肿瘤细胞核着色(×200) 3f)：瘤细胞EMA染色阳性(×100)

图3Merkel细胞癌患者皮损免疫组化组织病理(EnVision法)

淋巴造血系统肿瘤、转移性肿瘤以及神经内分泌癌。免疫组化P63、CK5/6阴性，可排除鳞状上皮来源肿瘤，Syn、CD56和CgA阳性提示神经内分泌肿瘤，KI67阳性占70%以上，提示为神经内分泌癌，发生于皮肤的神经内分泌癌可以是原发皮肤的(merker细胞癌)，也可以是肺小细胞癌转移至皮肤。转移至皮肤的肺小细胞癌半数表达CK7,大多数均表达TTF-1，而原发性皮肤merker细胞癌CK7大多数为阳性，本例患者CK7阳性，而CK20和TTF-1阴性，符合原发性皮肤merker细胞癌的诊断。此病治疗手术是首选[5]，放疗可以减少局部病灶的复发率。到目前为止，没有随机临床试验证明化疗对于MCC 的治疗作用。相反，化疗会导致患者生活质量下降、免疫抑制及患病率增加，因此，指南中不推荐化疗。由于患者在当地已经手术切除原发灶，因而在省肿瘤医院进行了2个疗程的局部放疗。不久肿瘤转移，于术后8个月死亡。以前认为该肿瘤侵袭性不高，近年多数文献认为此病具有高死亡率。根据1998年至2012年的9387例MCC的患者调查随访数据显示：超过半数(65%)的患者被诊断为皮肤的局限性病变。而对于出现远处转移的MCC患者，5年生存率仅为13.5%[6]。因此，早发现、早诊断、早治疗可以明显提高MCC 患者的生存率。近年来,免疫治疗被应用在MCC,包括程序性死亡受体 (PD) -1和PD-L1单抗、依匹木单抗、替西木单抗 (CTLA-4单抗) 及德瓦鲁单抗 (PD-L1单抗) 等[7]。