不同病因学类型急性胰腺炎胰腺坏死的临床特征分析

林燕　张发钦　李海涛

【摘要】 目的：探讨不同病因学类型急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）胰腺坏死的临床特征。方法：纳入2017年1月-2018年6月本院收治的AP患者135例，根据AP不同病因学类型划分为胆石症组（n=72）、酒精组（n=30）、高脂血症组（n=23）和其他病因组（n=10）4组，对比各组年龄、性别、身体质量指数（BMI）、基础疾病等人口学特征，通过分析CT影像学检查对比各组胰腺坏死发生比例、胰腺坏死发生部位、类型和程度，对比各组AP严重程度分级、器官衰竭发生情况和类型。结果：胆石症组患者年龄偏大、女性比例较高、合并基础疾病较多（P<0.05）。各组胰腺坏死发生比例、胰腺坏死发生部位、类型和程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;各组AP严重程度分级、器官衰竭发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：AP胰腺坏死发生比例、部位、类型和程度与AP病因学类型无关。

【关键词】 急性胰腺炎 胰腺坏死 胰腺实质坏死 胰周坏死

Clinical Characteristics of Pancreatic Necrosis in Patients with Acute Pancreatitis with Different Etiological Types/LIN Yan， ZHANG Faqin， LI Haitao. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： -133

[Abstract] Objective： To investigate the clinical features of pancreatic necrosis in patients with acute pancreatitis （AP） with different etiological types. Method： A series of 135 patients with AP were enrolled from January 2017 to June 2018. According to the different etiological types of AP， the patients were divided into four groups： gallstone group （n=72）， alcohol group （n=30）， hyperlipidemia group （n=23） and other etiological groups （n=10）. The demographic characteristics of age， sex， body mass index （BMI）， basic diseases in four groups were compared. The proportion， location， type and degree of pancreatic necrosis were compared by CT imaging， and the severity of AP， occurrence and type of organ failure were compared. Result： The patients in gallstone group were older， with a higher proportion of women and more complicated with underlying diseases （P<0.05）. There were no significant differences in the proportion of pancreatic necrosis， location， type and degree of pancreatic necrosis among the groups （P>0.05）. There were no significant differences in the severity of AP and the occurrence of organ failure among the groups （P>0.05）. Conclusion： The proportion， location， type and degree of AP pancreatic necrosis are not related to the etiology of AP.

[Key words] Acute pancreatitis Pancreatic necrosis Necrosis of pancreatic parenchyma Extrapancreatic necrosisa

First-authors address： Fuzhou Second Affiliated Hospital of Xiamen University， Fuzhou 350007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.034

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）臨床上既可能表现为轻微的自限性疾病，又可能引起器官功能衰竭和胰腺坏死等严重病理改变，目前通常将其划分为轻度、中度和重度三种不同的严重程度[1]。胰腺坏死是AP较为严重的一种病理类型，常可继发器官功能衰竭或坏死感染，直接影响临床预后和结局[2]。临床上，胰腺坏死分为胰腺实质坏死和胰周脂肪组织坏死（简称胰周坏死），研究表明胰腺实质坏死较单纯胰周坏死病情严重、预后较差[3]。同时，胰腺坏死又可发生于胰腺头部、颈部、体部、尾部等不同的解剖部位，坏死组织对毗邻组织、血管具有侵蚀损害作用，还可能导致后续的液体积聚，而且胰腺实质坏死范围程度亦有不同，临床上常根据CT影像学表现将胰腺实质坏死范围分为<30%、30%～50%、>50%三个等级[4-5]。临床上，AP常分为胆源性、酒精性、高脂血症性和其他病因（暴饮暴食、自身免疫性胰腺炎等）。目前，不同病因学类型AP与胰腺坏死发生情况及其临床特征的关系尚不清楚。本研究分析了135例AP患者不同病因学类型是否与胰腺坏死发生比例、部位、类型和程度的有关。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2017年1月-2018年6月本院收治的135例AP住院患者。纳入标准：AP诊断明确，符合《2013版中国急性胰腺炎诊治指南》中列出的诊断标准[6]。排除标准：AP病因学类型不明确;本研究所涉及指标缺失;肿瘤、创伤、内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）术后相关AP;复发性AP。根据AP不同病因学类型，划分为胆石症组（n=72）、酒精组（n=30）、高脂血症组（n=23）、其他病因组（n=10）。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 AP诊治原则参照中国急性胰腺炎诊治指南进行，采取以禁食、液体复苏、营养支持、抑制胰酶活性、保护器官功能、防治并发症为主的综合治疗措施。发病1周左右常规行腹部CT平扫+增强检查，后续根据病情需要2～3周复查腹部CT 1次。

1.3 观察指标与评定标准 （1）人口学特征情况：年龄、性别、身体质量指数（BMI）、合并基础疾病（糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病）情况。（2）胰腺坏死情况：胰腺坏死发生比例，胰腺实质坏死部位、类型、程度。以同一名放射科长期从事腹部CT诊断的高级职称医师对所有患者影像学资料进行重新评估，胰腺坏死类型、部位、程度采用统一标准进行[7]。①胰腺坏死类型：其中增强CT扫描胰腺实质区局灶性或弥漫性无强化定义为胰腺实质坏死，胰腺实质正常强化而胰腺周围脂肪组织呈坏死改变征象定义为胰周坏死;②胰腺实质坏死部位：胰腺实质坏死部位分为胰腺头颈部和体尾部;③胰腺实质坏死程度：胰腺实质坏死程度按<30%、30%～50%、>50%三个等级划分。（3）AP严重程度分级和器官功能衰竭发生情况：按最新指南标准[6]，AP严重程度分级为轻、中、重度;器官功能衰竭分为一过性器官功能衰竭（48 h内可自行恢复）与持续性器官功能衰竭（48 h内不能自行恢复）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析;计数资料以率（%）表示，组间比较采用字2检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较 135例患者中男89例，女46例;年龄23～74岁，平均（51.2±16.8）岁;BMI 18.5～32.6 kg/m2，平均（24.8±2.5）kg/m2。胆石症组年龄偏大、女性比例较高、合并基础疾病较多（P<0.05），各组BMI比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 各组胰腺坏死情况和AP严重程度比较 各组胰腺坏死发生比例、胰腺实质坏死发生部位、类型（胰腺实质坏死/胰周坏死）和程度（胰腺实质坏死范围）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;各组AP严重程度分级、器官衰竭发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

急性坏死性胰腺炎是AP常见的一个病理类型，其包括胰腺实质坏死和胰周组织坏死两种形式，还可出现在胰腺实质不同的解剖部位，同时还可区分为不同的坏死程度和范围，以上这些因素可能导致AP严重程度和预后的差异，进而在诊治选择上有所侧重[8]。然而，目前尚不清楚各种病因学类型的AP所引起的胰腺坏死是否存在一定差异[9]，本研究在国内外率先以不同病因学类型为切入点，进行系统性观察各种病因学类型AP患者胰腺坏死的特点。研究不同病因学类型AP胰腺坏死的特点，对指导临床诊治、提高救治成功率具有重要意义[10]。

胆石症和酒精一直以来都是导致AP的主要病因学形式，前期研究表明欧美国家酒精性AP比例偏高，而我国胆石症性AP的比例稍高[11]。近年来，高脂血症性AP的患病率呈现逐年升高趋势，成为我国AP发病的第三大病因学形式[12-13]。其中，胆石症性AP是由于胰腺导管阻塞和胆汁酸的直接细胞毒性引起炎症反应，酒精性AP则是乙醇对胰腺组织的直接毒性和氧化应激，高脂血症性AP的发病则与微循环障碍密切相关[14]。AP发病的早期分子机制是血钙水平失调、能量消耗、胰蛋白酶原激活、炎症介质的启动，不同病因学类型的AP可能发病过程中存在定位于不同部位的胰腺细胞及其不同累及程度的差别，进而引起不同程度的炎症反应，并可能导致胰腺坏死特点的不同，甚至可能决定了疾病的不同预后[15]。本研究中，笔者回顾性分析了135例不同病因學类型的AP患者的临床和影像学资料，发现胆石症性AP患者年龄偏高、女性比例较高、合并基础疾病较多，这与既往研究结论基本一致[16]。本研究对各种病因学类型的AP患者的影像学资料进行统一回顾阅片，从胰腺坏死类型、部位、范围等指标进行分析，并未发现病因学类型与AP胰腺坏死特点存在相关。笔者进一步参照最新AP严重程度划分标准[17-18]，将AP划分为轻度、中度、重度，并对比了各组器官功能衰竭的情况，同样发现病因学类型与AP严重程度和器官功能衰竭发生情况无关。因此，不管是单从胰腺坏死情况来评判，还是从AP严重程度分级来看，均未发现AP病因学类型与疾病进展情况相关。这就说明，尽管AP存在不同的病因学类型，然而疾病发生发展的病理机制仍是以炎症反应为主，大量失控的炎症介质和细胞因子，发生瀑布样级联反应，导致AP发生发展[19-20]，而这其中胰腺坏死的发生及其特点与具体的病因学类型可能没有直接关系。当然，本研究不可避免低存在一定局限性，这可能对研究结果造成一定偏倚。首先，本研究为回顾性研究，入院后复查CT的时间和次数上并不一致，这可能影响到对胰腺坏死的监测与评估。其次，本研究中对胰腺坏死的评估只是通过临床征象和CT影像学检查手段，可能存在一定的误诊或漏诊，并没有对每一例患者都进行穿刺活检病理来进一步证实，这种做法在临床上也并不实际。另外，有时AP并非单独一个病因所致，病因学类型划分存在一定困难，这也可能在一定程度上影响到研究结果。因此，本研究结论尚有待开展前瞻性多中心临床研究加以验证。

综上所述，AP胰腺坏死发生比例、部位、类型和程度与AP病因学类型均无关，病因学类型可能并不是临床上评判AP严重程度及其预后的有效指标之一。这就提示各种病因学类型的AP均具有发生胰腺坏死的风险，且不同病因学与胰腺坏死类型和程度并无必然联系，临床上对各种病因学类型的AP均不能掉以轻心，应积极防治胰腺坏死并发症。

参考文献

[1] Forsmark C E，Vege S S，Wilcox C M.Acute Pancreatitis[J].N Engl J Med，2016，375（20）：1972-1981.

[2] Ji L，Lv J C，Song Z F，et al.Risk factors of infected pancreatic necrosis secondary to severe acute pancreatitis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2016，15（4）：428-433.

[3] Noel P，Patel K，Durgampudi C，et al.Peripancreatic fat necrosis worsens acute pancreatitis independent of pancreatic necrosis via unsaturated fatty acids increased in human pancreatic necrosis collections[J].Gut，2016，65（1）：100-111.

[4] Tsuji Y，Takahashi N，Isoda H，et al.Early diagnosis of pancreatic necrosis based on perfusion CT to predict the severity of acute pancreatitis[J].J Gastroenterol，2017，52（10）：1130-1139.

[5] Manrai M，Kochhar R，Gupta V，et al.Outcome of Acute Pancreatic and Peripancreatic Collections Occurring in Patients With Acute Pancreatitis[J].Ann Surg，2018，267（2）：357-363.

[6]王兴鹏，李兆申，袁耀宗，等.中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）[J].中华消化杂志，2013，29（4）：656-660.

[7] Sarr M G.2012 revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis[J].Pol Arch Med Wewn，2013，123（3）：118-124.

[8] Maheshwari R，Subramanian R M.Severe Acute Pancreatitis and Necrotizing Pancreatitis[J].Crit Care Clin，2016，32（2）：279-290.

[9] Boumitri C，Brown E，Kahaleh M.Necrotizing Pancreatitis：Current Management and Therapies[J].Clin Endosc，2017，50（4）：357-365.

[10] Shenvi S，Gupta R，Kang M，et al.Timing of surgical intervention in patients of infected necrotizing pancreatitis not responding to percutaneous catheter drainage[J].Pancreatology，2016，16（5）：778-787.

[11] Puolakkainen P，Kyl?np?? L.Etiology of acute pancreatitis[J].Duodecim，2016，132（19）：1773-1779.

[12] Bendersky V A，Mallipeddi M K，Perez A，et al.Necrotizing pancreatitis：challenges and solutions[J].Clin Exp Gastroenterol，2016，9（1）：345-350.

[13]李左军，张晔.高脂血症与胰腺炎关系及治疗[J].疾病监测与控制，2017，11（1）：69-70.

[14] Hackert T，Büchler M W.Decision Making in Necrotizing Pancreatitis[J].Dig Dis，2016，34（5）：517-524.

[15] Sharma D，Jakkampudi A，Reddy R，et al.Association of Systemic Inflammatory and Anti-inflammatory Responses with Adverse Outcomes in Acute Pancreatitis： Preliminary Results of an Ongoing Study[J].Dig Dis Sci，2017，62（12）：3468-3478.

[16]王海，胥明，陳曲.急性胆源性胰腺炎的病因学研究进展[J].国际消化病杂志，2018，38（1）：16-18.

[17] Mali P.Pancreatitis in pregnancy：etiology，diagnosis，treatment，and outcomes[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2016，15（4）：434-438.

[18] Foster B R，Jensen K K，Bakis G，et al.Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis：A Pictorial Essay[J].Radiographics，2016，36（3）：675-687.

[19] Singh V K，Moran R A，Afghani E，et al.Treating acute pancreatitis：whats new？[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2015，9（7）：901-911.

[20] van Dijk S M，Hallensleben N D L，van Santvoort H C，et al.

Acute pancreatitis： recent advances through randomised trials[J].Gut，2017，66（11）：2024-2032.

（收稿日期：2018-10-18） （本文编辑：程旭然）