个体怀旧疗法联合认知训练在早期认知障碍老年人中的应用及效果评价▲

李 菲 汪 莉 刘丽萍* 熊玉双 刘桂瑛

(1 广西医科大学护理学院，南宁市 530021；2 广西医科大学第三附属医院，南宁市 530031)

《2015年世界阿尔茨海默病报告》指出中国痴呆症患者已超过950万人，占全世界痴呆症患者总数的20%，到2030年预计人数会上升到1 600万人以上[1]。轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间过渡状态[2]。文献显示，60岁以上中国老年人MCI的患病率为12.7%[3]。MCI作为痴呆的早期阶段，10%～15%、60.5%和100%的MCI患者在确诊后的1年、5年和9.5年后将发展成为痴呆患者[4]，此概率远远高于普通老年人。因此早期干预MCI患者对于改善或延缓其认知功能下降的进程非常重要。

目前针对MCI的干预主要有药物干预和非药物干预两种。由于循证医学证据显示药物治疗MCI患者在长期疗效方面尚无充足的证据[5]，因此非药物干预方式的有效性值得探讨。常用的非药物干预方式有认知训练、体育运动、饮食干预等，其中认知训练是MCI老年人干预中最常用的方法之一。同时，有研究显示多认知领域的综合干预对认知功能、抑郁及行为症状的改善均显示出积极的效果[6]。怀旧疗法已广泛应用于改善老年人认知功能、抑郁情绪和生活质量的护理实践及研究中，但尚缺乏公开发表的文献证实怀旧疗法联合认知训练能改善老年人的认知功能及提高生活质量。因此，本研究将认知训练联合怀旧疗法对MCI老年人进行干预并观察效果，为MCI老年人的护理实践及研究提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为居住在广西某养老机构，并同意参与本研究的18名已确诊为MCI的老年人，其中男性3人，女性15人，平均年龄83.4岁。纳入标准：①年龄>60岁；②老年抑郁量表(GDS)得分0～10分(无抑郁)；③无明显听力、视力障碍，具备正常的感知能力和语言沟通能力；④知情同意，自愿参加本研究；⑤符合MCI诊断标准。排除标准：①正接受抗抑郁药物治疗或其他治疗；②干预前1个月接受过心理咨询；③严重躯体残疾、长期卧床等无法参加本研究；④近期家庭发生重大事件；⑤不愿谈及过去经历。

1.2 方法

1.2.1 培训干预人员 在查阅国内外文献基础上，编制《改良版怀旧疗法行为干预研究人员培训知识手册》，由1名具有丰富怀旧疗法治疗经验的教授和4名养老机构护士长对6名调查员进行为期1周的培训，内容包括老年人认知功能损害相关知识、老年人常见的心理问题、老年人抑郁相关知识及怀旧治疗和认知行为干预的定义、理论基础、实施步骤、方法及注意事项等。要求每位调查员熟悉每种干预的主要内容和具体干预方式。

1.2.2 干预方法 怀旧疗法的干预方案以简单怀旧[7]的结构为基础，通过引导和倾听老年人自发怀旧或讲述自传故事，使其增加社会接触和正性体验，记住过去积极的事件。实施干预的场所选择在安全安静的环境，避免参加者被打扰。同时准备具备记忆触发的物品及资料，如在床头摆放显眼的日历、小盆栽等。

1.2.2.1 怀旧疗法 干预形式和时间方式为一对一干预，固定于每周六或周日进行干预，每周1次，共12次，每次20～30 min[8]。具体干预方案如下：第1周，自我介绍，介绍个人的基本信息、社会及家庭生活背景等，谈谈自己的兴趣爱好。第2周，回忆过去的老歌曲，唱一首自己最喜爱的歌曲；按照年代和类别播放甄选歌曲，并谈谈当年的故事；或者回忆老电影，播放一些以抗日战争和解放战争为背景的老电影或根据老人的选择播放电影，讨论电影中的英雄人物等。第3周，分享老照片，讲述老照片所代表的难忘瞬间；分享个人珍藏的老照片，谈谈老照片背后的故事。第4周，回忆童年时的快乐时光，谈谈童年时最快乐的事。第5周，退休前工作，谈谈工作的事情。第6周，娱乐活动，以往喜欢从事的业余活动，与好友聚会的经历。第7周，谈谈自己最喜欢的节日及节日中的一些传统习惯。第8周，谈谈家乡的人或风土人情等。第9周，我最向往的地方，曾经特别想去的地方。第10周，一生中的快乐时光，如爱情经历，谈谈自己的初恋、第一次约会、与配偶的结婚经历等。第11周，回忆一生中的成就，谈年轻时的理想和抱负及一生中经历的最有成就感和最欣慰的事，比如育儿经及儿孙的成就，谈谈自己培育儿孙的经验及儿孙的成就。第12周，总结和期望，小结这次活动的内容，谈谈对未来的期望，怀着快乐的心情共同享受相聚的美好时光。

1.2.2.2 认知训练方法 包括4种：①图片回忆：主要训练患者的注意力、记忆力、语言表达能力。给研究对象一定数量的图片,让其说出名称后拿走图片,开始时每隔1 min询问1次图片内容,回答正确后逐渐延长间隔时间。每周训练选择不同的内容，记忆力逐渐提高后增加图片的数量。②做算术题：训练注意力、计算能力和推理能力。每次做一道设计简单的累加或累减算术题，注明完成算术题的时间。③复述新闻：训练记忆力、语言表达能力、注意力。指导患者看报纸或电视新闻半小时，并向家属复述主要内容。④解绳结：训练注意力和定向力。发给受试者每人1条松紧带，要求其每天坚持练习打绳结、解绳结5 min 左右。每次只采用1～2种类型的认知训练方法，每次都在20 min内完成。

1.3 评价方法 于干预前及干预12周后采用以下量表对老年人的抑郁症状和认知功能进行评估，每次评估20 min。①抑郁症状：采用GDS-15评估抑郁水平，GDS由15个条目组成，总分0～15分，得分越高抑郁程度越严重，得分≥8显示存在抑郁症状[9]。②认知水平：简易智能量表(MMSE)是国际上最具影响力的认知缺损筛查工具，包括时间与地点定向、语言、心算等19项题目。计分标准：回答或操作正确计1分，错误、拒绝回答或不会均计0分。其评定参照文化程度：文盲>17分、小学文化>20分、中学及以上文化>24分表明认知功能正常。MMSE对痴呆诊断的敏感性1.0，特异性0.98，重测信度0.80～0.99[10]。③生活质量：采用健康调查简表(SF-36)[11]，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(MOS-SF)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36，量表36个条目，8个维度。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，干预前后比较用配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后MMSE、SF-36、GDS-15评分比较 干预4个月后，老年人MMSE评分、SF-36评分均显著高于干预前(P<0.05)，但干预前后，老年人GDS-15评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表1。

2.2 干预前后MMSE各项目评分比较 干预后，老年人MMSE中定向力、注意与计算能力和回忆力方面评分显著高于干预前(均P<0.05)，但干预前后，老年人记忆力、语言能力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 干预前后MMSE、GDS-15、SF-36评分比较 (x±s，分)

表2 干预前后MMSE评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

3.1 联合干预对MMSE评分的影响 怀旧疗法联合认知训练有助于改善MCI老年人的定向力、回忆能力、注意与计算能力。本研究结果显示，干预4个月后老年人的回忆力、注意力、定向力显著高于干预前(均P<0.05)。怀旧疗法已经被很多研究证实，能有效改善轻中度痴呆老年人的认知状态[12]。由于MCI处于正常与痴呆的中间阶段，因此在记忆力受损方面与早期痴呆有相似的部分，均以近期记忆能力受损为主，远期记忆保持相对较好。通过引导和倾听老年人讲述自传故事，通过回忆过去幸福快乐的事件，帮助其从往事中找回自我，强化了MCI患者的回忆能力。研究显示，认知训练可以改善或延缓MCI患者的认知功能退化，有利于活跃MCI患者的思维活动，保持和提高现有的定向力、注意力和计算能力，甚至能修复受损的记忆，从而延缓认知功能的恶化[13]。

3.2 联合干预对老年MCI患者生活质量的影响 养老机构的MCI老年人因长期居住在封闭环境中而缺少与社会沟通和交流的机会，同时由于老化的影响对参加社会活动的精力和兴趣也下降。由于社会功能下降，老年人的孤独感体验越明显。怀旧疗法加强了老年人与调查员之间的相互沟通，建立了和谐的关系，增强了老年人的社会功能、幸福度和满意度，进而提高生活质量。研究显示，怀旧疗法可以减少老年人孤独感，增加社会互动[14]。还有研究结果显示，认知干预可以提高MCI患者的生活质量[6]，本研究结果与上述研究一致。认知干预过程中，不仅锻炼了老年人的认知、行为，在维持和强化现有残存功能的基础上，老年人在参与干预活动过程中能体验到快乐、成就感等，这些都有利于老年人的身心健康，进而提高生活质量。

综上所述，怀旧疗法联合认知训练能改善MCI老年人的定向力、回忆力、注意力和计算能力，提高老年人的生活质量。怀旧疗法及认知训练，成本低、不良作用小、易于实施与掌握，可以作为MCI老年人干预手段之一。由于本研究对象均来自同一个养老院且样本量小，干预时间仅4个月，远期效果有待进一步验证。同时，本研究的设计没有采用随机对照组研究设计，因此怀旧疗法联合认知干预方式不能验证每一种方式在提高认知状况的独立效果。