日间腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石和胆囊息肉的应用效果

胡 军 李绍员 李包根 罗俊峰

(江西省宜春市人民医院普外一科，宜春市 336000)

胆囊结石和胆囊息肉是临床上的常见病、多发病，其主要治疗手段为手术切除胆囊。目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊息肉和胆囊结石标准术式，作为微创外科代表性的手术方式之一，具有损伤轻、住院时间短、康复快等优点[1]。近十余年来，日间腹腔镜胆囊切除术(day-case laparoscopic cholecystectomy，DCLC)在欧美国家逐渐广泛应用[2]，并在我国部分医院开展，取得良好效果。本研究采用DCLC治疗胆囊结石和胆囊息肉。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2016年1月至2018年1月84例胆囊结石和胆囊息肉患者的临床资料。纳入标准：①年龄<60岁，美国麻醉师协会(ASA)标准Ⅰ～Ⅱ级，无明显肝肾功能异常和心肺障碍；②术前经彩超和逆行胰胆管造影(MRCP)证实诊断，有手术指征的胆囊结石，胆囊息肉直径>10 mm；③无腹腔镜手术禁忌证；④住所30 min可到达医院，有家属陪护。排除标准：①胆囊炎急性发作者，或合并胆总管结石者；②合并糖尿病、冠心病、高血压或严重肝肾功能损害者；③ASA评分Ⅱ级以上。根据治疗方法分为观察组与对照组，每组42例。其中观察组男17例，女25例，年龄19～60岁；胆囊结石37例，胆囊息肉5例。对照组男15例，女27例，年龄23～60岁；胆囊结石38例，胆囊息肉4例。两组年龄、性别、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均由同一组医师进行手术治疗。观察组采用DCLC术治疗：患者术前1周内门诊预约，完成术前检查、手术和麻醉评估。术前检查包括血常规、凝血系列、肝肾功能、血糖、电解质、腹部B超、MRCP、心电图、胸片等，做好登记和宣教。入院当日告知治疗措施，充分得到患者的理解与配合，告知手术风险和麻醉风险并签字。术前禁食4 h，禁水2 h，术前30 min静脉使用预防性抗生素1次。采用气管插管全身麻醉，采用4孔法，脐下1 cm切口进入腹腔，气腹压力保持在12 mmHg，于腹腔镜监视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下2 cm做0.5 cm切口，置入腹腔镜器械，探查进一步明确诊断。先处理胆囊三角，再切除胆囊，将切下的胆囊放入标本袋中经剑突下切口取出。由术者根据术中情况决定是否放置腹腔引流管。麻醉清醒2 h后饮水，6 h后进食低脂流质食物。术后追加1次抗生素，常规给予昂丹司琼预防恶心、呕吐发生；清醒后鼓励患者早期下床活动和自主解大小便。术后第1天患者生命体征平稳，无畏寒发热，生活自理，无明显腹痛腹胀等不适，能进流质饮食，引流管拔除后给予出院。对于不能出院的患者则安排退出日间管理。对照组采用传统LC术治疗：按常规方法进行围术期各项准备。术前1～2 d入院，术前检查、麻醉方式、手术方式同观察组。术后使用抗生素3 d，肠功能恢复后进流质饮食，逐步过渡到软食，如无严重并发症观察4～6 d后出院。

1.3 观察指标 记录DCLC术完成情况。比较两组患者手术时间、术后住院时间、围术期费用、中转开腹发生率及并发症(包括胆漏、出血、腹胀等)发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，均无中转开腹，无术中、术后大出血及胆漏等严重并发症发生。观察组成功完成40例DCLC术，完成率为95.2%，2例退出日间管理，其中1例患者因术后心理因素拒绝出院，另1例术后第1天查房时引流量40 mL，至术后第3天无明显引流液及腹部不适后予拔管出院。观察组术后1例出现剑突下切口脂肪液化，经门诊换药后好转；1例出现轻度腹胀，嘱调整饮食后好转。对照组术后2例出现腹胀，1例出现切口脂肪液化，对症处理后均好转。两组患者总并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.164，P=0.685)。两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后住院时间短于对照组，围术期费用低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术后住院时间及围术期费用比较 (x±s)

3 讨 论

随着手术和麻醉技术的进步，目前许多手术都以日间手术的形式进行，LC术就是其中之一。欧美国家DCLC手术量已经占全部LC手术量的50%以上[3]。日间手术的主要优势是住院时间短、花费少、康复较快，但因术后观察时间相对较短，因此存在一定的风险。目前DCLC术主要在我国部分大医院实施，尚未在省级以下医院普及，主要原因之一是医生及患者对日间手术的安全性方面存有质疑[4]。本研究通过回顾性分析我院采用DCLC术治疗胆囊结石和胆囊息肉患者的临床资料，探讨DCLC术的可行性、安全性及效益。

本研究结果显示，观察组成功完成40例DCLC术，完成率为95.2%，与既往文献结果一致[5-6]。Chang等[7]研究发现LC术可成功应用于ASAⅢ级患者，但本研究从安全性方面考虑，只纳入ASA Ⅰ级与Ⅱ级患者。既往研究表明，部分DCLC术患者手术当日下午麻醉清醒后即可安排出院[8]，但是从我国国情和患者安全方面考虑，本研究患者于术后第1天经过评估后方可出院，这使得医患双方更易接受，也不影响床位周转。本研究观察组有1例患者担心安全问题拒绝术后第1天出院；1例因引流量偏多拒绝出院，退出日间管理并于观察3 d后，无明显不适给予出院。提示DCLC术的开展需要医患双方充分的信任与合作，也要兼顾患者的心理感受与安全。

既往研究表明，LC术后并发症发生率为2%～4%，但是胆道损伤及出血等严重并发症较少见(动脉出血<0.05%，胆管损伤为0.5%～0.6%)，而且这些严重并发症一般都可以在LC术后4～6 h内发现[9]。Murphy等[10]研究表明由经验丰富的医师实施LC术，可明显降低并发症发生率。有研究发现[11]，术者在经过35台LC术的学习曲线训练之后，手术时间会明显缩短，而在独立完成100台LC术以后其手术时间可以缩短约40%，这也是LC术可以进行日间管理的重要理论依据。本研究结果显示，两组患者均顺利完成手术，均无中转开腹，无术中、术后大出血及胆漏等严重并发症发生，两组手术时间及并发症发生率比较均无明显差异(均P>0.05)，提示DCLC术治疗胆囊结石和胆囊息肉是安全、可行、有效的。日间手术主要是精简和缩短术前准备及术后住院时间，而手术质量没有下降。严格选择病例和完善的术前准备，并由经验丰富的医师实施手术也是保持DCLC术质量的重要因素。对于胆囊炎急性发作、合并胰腺炎以及严重糖尿病、高血压患者，均不宜行DCLC术，会增加治疗风险[12]。本研究结果显示，观察组术后住院时间短于对照组，围术期费用低于对照组(均P<0.05)，其主要原因是观察组术后住院时间缩短，术后输液及用药减少，费用相对较少。

研究表明，恶心、呕吐是DCLC失败最常见的原因，导致住院时间延长[13-14]。本研究观察组未发生因明显恶心、呕吐而延长住院时间，主要原因在于术后合理的预防性应用止吐药。术中麻醉控制异丙酚的使用、降低气腹压并且谨慎使用阿片类止痛药物等，都是减少术后恶心、呕吐的重要因素[15-16]。

综上所述，采用DCLC术治疗胆囊结石和胆囊息肉疗效确切，安全性高，可缩短患者术后住院时间，减少患者费用，值得临床推广。