原发不孕与继发不孕症的辅助生殖助孕治疗结局分析

王龙梅，李萍，邱乒乒，纪红,丁露，张庆，梅利斌

厦门市妇幼保健院生殖医学科，福建厦门 361000

1988年至今，我国的辅助生殖技术在30年里发展迅速，填补了多项技术空白。不孕症人群呈逐年增多的趋势[1]，世界上约有1/6的人口受不孕症的困扰，不孕症发生率的逐年增加推动辅助生殖技术的不断向前发展[2]。导致不孕的因素有很多，男女双方均有。原发不孕夫妻因双方从未有过妊娠史，比继发不孕夫妇存在更多潜在不孕因素[3]。体外受精胚胎移植技术（IVF-ET）帮助不孕患者找到合适的助孕治疗方式，解决了很多不孕患者生育难题[4]。该文通过研究原发不孕与继发不孕症，探讨两者在辅助生殖中助孕治疗的差异，为患者在临床治疗中提供更加科学的指导。该研究通过对2014年8月—2015年8月该中心475例接受IVF-ET助孕治疗的患者临床资料及助孕结局分析，探讨原发不孕和继发不孕症的辅助生殖助孕治疗的差异，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将 在该中心行IVF-ET助孕治疗的475例周期的患者（男方因特发性少精子症或极度弱精症的周期不包括在该研究中）按既往妊娠史分为原发性不孕症组（215例）和继发性不孕症组（260例）进行比较。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者及家属提前知情同意。

1.2 方法

1.2.1 促排卵、取卵 按常规方案进行促排卵，卵泡充分生长发育后，经阴超穿刺取卵，获取的卵冠丘复合物 （OCCs） 置于G-IVF PLUS培养基中37℃，6%CO2培养。

1.2.2 受精、培养及胚胎评价 患者丈夫禁欲2～7 d，手淫法或者同房收集精液，室温液化后采用密度梯度离心联合上游法处理精液，置于36.5℃，6%CO2培养箱待授精。HCG注射后38～40 h进行短时授精。IVF受精后4～6 h去除颗粒细胞，在恒温倒置镜下观察受精情况，成熟卵子排出第二极体的数目低于30%则需进行早期补救ICSI。在IVF受精后16～18 h观察原核，有2个清晰原核为正常受精。根据卵裂球大小、均匀程度、有无碎片及胚胎发育速度进行胚胎质量评估。第3天为7～9细胞，卵裂球大致均匀，细胞质均一、无大空泡，无多核现象，碎片低于20%，为优质胚胎。第3天为6～12细胞，无多核现象，碎片低于30%，为可移植胚胎。评级为1～3级者均为可移植胚胎。

1.2.3 胚胎移植与黄体支持 在腹部B超引导下进行胚胎移植，移植胚胎数目≤2个，术后给予黄体酮支持。剩余可移植胚胎冷冻保存，或继续培养囊胚。移植术后的第12、14天测血β-hCG值，若测得血清βhCG≥10 mIU/mL且隔日复查该值翻倍，确定生化妊娠者于胚胎移植后4～6周B超检查宫腔内孕囊数和观察心管搏动，有孕囊存在即为临床妊娠。

1.3 相关指标的计算

IVF/ICSI 2PN受精率=(2PN数/受精卵数)×100.00%；可移植胚胎率=(可移植胚胎数/2PN卵裂数)×100.00%；优质胚胎率=(优质胚胎数/2PN卵裂数)×100.00%；移植周期临床妊娠率=(临床妊娠周期数/移植周期)×100.00%；种植率=(B超可见孕囊数/移植胚胎数)×100.00%；流产率=(流产周期数/临床妊娠周期数)×100.00%；移植周期活产率=(活产周期数/移植周期)×100.00%。

1.4 统计方法

通过SPSS 22.0统计学软件对于数值型指标数据采用独立性t检验，对于分类数据采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发不孕症组和继发不孕症组一般资料及临床结局比较

从表1可知，原发不孕症组和继发不孕症组的女方平均年龄、不孕年限、BMI、2PN受精率、活产率之间差异有统计学意义 （P＜0.05），其余指标如基础FSH、Gn总量、Gn天数、获卵数、可移植胚胎率、优质胚胎率、临床妊娠率、种植率之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 原发不孕和继发不孕症中不孕年限≥5和＜5年组受精率、胚胎发育潜能及临床结局分析

原发不孕组按不孕年限分类，不孕年限≥5和＜5年分别有77例和138例，继发不孕组按不孕年限分类，不孕年限≥5和＜5年分别有70例和190例。从表2可知，原发不孕症中不孕年限≥5年组和不孕年限＜5年组的女方平均年龄、不孕年限、BMI、2PN受精率之间差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标不存在差异，均无统计学意义（P＞0.05）。继发不孕症中不孕年限≥5年组和不孕年限＜5年组的女方平均年龄、不孕年限、2PN受精率、活产率之间存在差异，具有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 原发不孕症和继发不孕症中弱精子症组与正常精子组受精率、胚胎发育潜能及临床结局分析

根据WHO第五版的精液分析标准，正常精液前向运动精子（PR值）≥32%，PR＜32%为单纯弱精。原发不孕按前向运动精子数分类，PR≥32%和＜32%分别有185例和30例，继发不孕按前向运动精子数分类，PR≥32%和＜32%分别有228例和32例。从表3可知，原发不孕症中PR≥32%和PR＜32%组的女方平均年龄差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。继发不孕症中PR≥32%和PR＜32%组的所有指标均差异无统计学意义 （P＞0.05）。

3 讨论

我国辅助生殖技术起步较晚，但近十几年来发展迅速，技术日趋规范成熟，逐步赶上国际先进水平。不孕症的病因复杂多样，我国人口数量众多，不孕症发病率较高，人群逐年增加，这些在客观上推动了我国辅助生殖技术的快速发展。原发不孕症从未有过妊娠史，多数为育龄期比较年轻的患者，这部分患者不孕原因相对复杂多样，在首次IVF助孕时更易出现精卵受精失败以及受精低下的情况[5]。继发不孕症既往有过妊娠史，完全受精失败的风险相对较小，但不排除受身体条件的变化或外界环境影响导致精子卵子受精出现异常的情况[6]。部分继发不孕患者的年龄偏大，配子染色体异常的概率也随着年龄不断增加，也会导致受精异常或者胚胎发育潜能降低[7]。因此，该文从3个方面分别探讨原发不孕与继发不孕症的实验室与临床结局，分析其差异，寻找个性化的临床与实验室对策，为不孕症夫妇提供生育指导。

表1中，原发不孕组的女方平均年龄、BMI指数低于继发不孕组[（30.56±4.26）岁 比（32.1±5.00）岁，P＜0.05；（21.20±3.04）kg/m2vs （21.85±2.90）kg/m2，P＜0.05]但不孕年限更高[（4.86±3.52）年 vs （4.0±3.31）年，P＜0.05]。朱元等[8]提出妊娠史、不孕年限等与完全受精失败具有显著相关性，对于高危人群，提出行half-ICSI的授精方式，防止精卵完全不受精。为避免完全受精失败，同时又尽量降低应用ICSI的指征，对于常规IVF体外受精，我们采用短时受精联合早期补救ICSI方法，即短时受精后6 h内成熟卵母细胞排出的第二极体数目低于30%行早期补救ICSI[9]。有研究报道，IVF完全不受精发生率约为5%～15%[8]，早期补救ICSI方法在很大程度上避免了该风险，并在一定程度上避免了卵子浪费及无可用胚周期取消的情况发生，且文献报道短时补救ICSI出生的新生儿结局与常规IVF及ICSI无统计学差异[10]。表1中，原发不孕组的2PN受精率低于继发不孕组 （68.59%vs 74.65%，P＜0.05），这可能是由于短时受精6 h部分卵子出现第二极体排出延迟或者部分成熟卵母细胞的极体破碎、不规则等导致对受精判断失误，不能准确进行早期补救ICSI的原因，与葛斌等[11]报道的较为一致。在接下来工作中会通过增加观察极体的有无以及极体变化的次数来进一步准确判断第二极体的排出。

表2中不孕年限≥5年与＜5年，原发不孕组和继发不孕组的2PN受精率分别为58.68%、64.67%，P＜0.05；70.98%、75.90%（P＜0.05），其余指标均差异无统计学意义。陈大霞[12]报道不孕年限≥5年与＜5年两组的受精率均差异无统计学意义，与该文的结论不一样，可能原因是陈大霞的文章中受精率为受精卵数目与获卵数的百分比，而该文中计算的是正常（2PN）受精率。随着不孕年限的增加，正常受精率也会降低，异常受精或不受精的比率增加。刘佰玲等[13]指出ART中女方年龄、生育史等会影响正常受精率，女性年龄大于35岁时,1PN、多PN形成率均显著高于年龄≤35岁者(P＜0.05)，女方无生育史患者的1PN形成率明显高于有生育史的患者(P＜0.05)。

表1 两组患者一般资料及临床结局

续表1

表2 两组不孕年限≥5和＜5年胚胎发育及临床结局

续表2

表3 两组PR≥32%和＜32%胚胎发育及临床结局

续表3

表3中男方单纯弱精症对原发不孕和继发不孕症的实验室及临床各指标均无显著性影响 (P＞0.05)。有文献报道[14-15]，密度梯度离心联合上游法比上游法或密度梯度离心法能更有效地筛选出活力好、DNA完整的精子，提高IVF受精潜能，对改善胚胎发育及临床结局有一定影响。因此，常规IVF体外受精中，单纯弱精子症经过优选处理后可获得较满意的实验室及临床结局。

综上所述，原发不孕患者的临床结局比继发不孕好，但是数据没有统计学差异，在接下来的工作中我们应该扩大样该研究量，进一步分析讨论。同时在临床工作中，也需根据患者的个体差异性选择合适的辅助生殖助孕方式，为患者在IVF治疗中获得满意的临床结局。