“品管圈”在降低脑卒中鼻饲患者非计划胃管拔除率中的应用

刘海平，陆 鸽*，周桂英，邹丽雯

（上海市浦东医院，上海 201399）

品管圈（QCC）是由同一个工作场所的人为了解决工作问题、突破工作绩效，自动自发地组成一个小团体，应用品质量管理的简易统计方法进行分析，解决工作场所发生的问题，达到业绩改善之目标[1]。QCC 的开展给临床护理带来极大的好处，提高临床护理护理质量，充实临床护理文化，充分发挥了护理人员的主动性和积极性，明显提高了工作质量和效率[2]。脑卒中是导致吞咽障碍的首要病因，28%-67%的急性脑卒中患者会发生吞咽障碍[3]，造成患者发生吸入性肺炎，营养不量等并发症的发生，影响患者的预后。 为保证患者营养素和药物的供应，减少患者因吞咽障碍引起肺部感染的发生，部分患者通常在发病后24-72h内留置胃管，予以鼻饲饮食。非计划性拔管（unplanned extubation,UE）是指插管意外脱落或操作不当导致脱落或患者未经同意擅自拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[4]。胃管对脑卒中患者而言是生命管，而由于各种原因，胃管是管道中发生非计划性拔管最高的，造成的后果也非常严重[5]。因此鼻饲患者非计划性胃管拔除率成为监测护理质量的一个敏感性指标。为此我科2017年1月至2017年7月应用QCC开展了以“降低脑卒中鼻饲患者非计划胃管拔除率”为主题的品管圈活动，取得满意效果，现报道如下。

1 资 料

科室于2016年12月成立品管圈小组，由带教老师担任辅导员，7位圈员。其中本科学历4名、大专学历3名，主管护师2名、护师3名，护士2名。所有成员均接受过品管圈相关知识的培训。针对主题选择衡量指标：脑卒中鼻饲患者非计划胃管拔除率 = 非计划胃管拔除人次/留置胃管总人次×100%，计算出鼻饲患者非计划拔管率，比较活动前后非计划拔管发生率的变化。

2 实施方法

2.1 主题选定

对科室2016年非计划胃管拔除不良事件频发的情况进行回顾性分析，确定“降低脑卒中鼻饲患者非计划胃管拔除率”为本次活动改善主题。

2.2 活动计划拟定

为保证本期能够主题顺利的开展，运用甘特图制订了活动计划拟定表，每一阶段均有专人负责。

2.3 现状调查

结合护理操作规程和临床工作实践，绘制出“鼻饲患者预防非计划胃管拔除管理流程图”，根据5W2H原则自行设计“鼻饲患者非计划胃管拔除原因查检表”。经由品管圈专家组审核、检验。

2.4 目标设定

根据公式“目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力”计算得出目标值为15%；其中，圈能力是指品管圈每个成员就管理目标对自己能力进行1-5分评估而推算的，包括职称、学历、沟通协作及工作能力四个方面[6]。

2.5 原因分析

根据现状调查结果,运用鱼骨图法,分别从人员、方法、材料、管理等方面分析，确定造成鼻饲患者非计划胃管拔除的根本原因为陪护人员不在场；鼻贴材质差，粘性不足；患者烦躁无约束；患者清醒时拔管。

2.6 对策拟定

根据真因，运用头脑风暴法及评价法找出解决问题的最优化对策。同时为了保证各项措施能够积极有效的实施，科室设立了“品管圈专用基金”，并召开会议取得科内人员予以积极配合支持。

2.7 对策实施

采用PDCA循环模式进行问题的改进和效果确认。

2.7.1 陪护人员不在场 将预防留置胃管非计划性拔管作为本科室专科培训内容，制定各种便于责任护士进行宣教的措施，并拍摄成图片，制成胃管留置小贴士，挂于留置胃管患者床尾，方便患者或家属查看；强化护理人员的防范意识，加强对留置胃管重要性的宣教，教会患者或家属预防胃管滑脱的相关注意点；对于后半夜至凌晨（23:00-07:00）这段UE的高发时段（66.7%），加强对留置胃管患者的巡视，关注胃管的固定及患者的约束情况，做好对陪护人员的提醒。

2.7.2 鼻贴材质差，粘性不足 选择购买透气性强，粘性足的鼻饲贴；每日责任护士更换鼻饲贴，并将更换日期写于鼻贴上，方便查看，发现粘性不足或分泌物污染时及时更换；做好患者的口鼻腔护理,及时清理口鼻分泌物；根据患者实际情况裁剪鼻饲贴大小。同时改善固定方法：①普通患者使用鼻贴固定于鼻头上，用3M胶带交叉贴于插入胃管的同侧面颊部，可以减少胃管自然下垂长度，避免活动时不慎被物体勾出，同时延长了患者手部到胃管的实际距离，不易被患者拔出；②烦躁患者予以双固定：鼻贴＋棉带，棉带打成双套结，稍拉紧后向双耳后打活结，这样固定及时患者打喷嚏或剧烈咳嗽胃管都不易脱出。

2.7.3 患者烦躁无约束 神经内科除癫痫外，烦躁患者一般不轻易用镇静药，以免因用药影响了患者的意识障碍程度，影响对疾病的判断。因此对于意识不清、烦躁患者应尤为关注。根据患者情况，选购不同的保护用具，波板手套、手腕脚踝约束带，长条形安全约束带，同时规范约束管理制度，组织科室护士讨论优化约束流程，明确约束用具的选用及方法、松紧度。制作正确的约束图卡，放于使用约束患者的床尾。观察中发现，60.7%的患者的体位为平卧床头抬高位，这种体位使得患者即使手腕被系于床栏但只需移动头部就可以轻易的够到面部管道并将其拔出，因此建议采用Carrion[7]的建议，患者的手应被约束在距离管道至少20cm的位置。

2.7.4 患者清醒时拔管

胃管作为一种植入物，胃管的材质、粗细都会影响患者的舒适度。留置胃管期间胃管对咽喉的刺激很容易出现恶心、咽喉肿痛、痰多、声音嘶哑等不适，而且禁食水使咽喉部干燥，分泌物容易粘稠难以咳出，长时间留置胃管更易出现上述情况。据统计98%的留置胃管患者感觉鼻咽部不适、恶心，自行拔管发生率一般为16%[8]。为解决此问题，首先与医生一同讨论，提议选取更为舒适的胃管，原来科室用的是18号硅胶胃管，管径粗（直径8mm）、质地硬，与粘膜摩擦大，异物感强，品管圈活动后使用的是泰尔茂一次性使用胃导管，Fr 12，直径4mm，材质较原来胃管柔软，触感细润，减少胃管对粘膜的刺激，较活动前使用的硅胶胃管舒适度高；其次针对患者出现的咽喉干痛，口唇干燥不适，甚至粘膜破溃等情况，可用石蜡油或维生素E胶囊（每日一粒）涂口唇，必要时遵医嘱予金喉健喷雾剂喷口腔减轻不适感。留置胃管期间，在口鼻腔护理时，每日两次用注射器向患者鼻腔内滴入1-2滴液体石蜡，可提高患者的舒适度，降低自行拔管和并发症的发生率[9]；同时还需及时评估患者，符合拔管指征的患者及时遵医嘱拔除胃管。

3 结 果

3.1 有形成果

对策实施后，脑卒中鼻饲营养患者非计划性胃管拔除率有了大幅度的下降，详见表1。

表1 品管圈活动前后脑卒中鼻饲患者非计划性胃管拔除情况比较

3.2 无形成果

通过本期品管圈活动，全体圈员在品管手法的应用、工作积极性、沟通配合、凝聚力、解决问题的能力等方面较活动前都有了明显的提高。见图2。

图2 活动前后圈员各方面能力变化雷达图

4 讨 论

4.1 品管圈活动降低了脑卒中鼻饲患者非计划胃管拔除率

品管圈是一项可持续开展、能有效改善现存问题、提升护理质量、确保患者安全的活动[10]，通过开展品管圈，全体圈员对非计划胃管拔除的原因进行了深入分析，从源头上更换舒适度较高的胃管，并且修订和完善了鼻饲患者非计划胃管拔除管理流程，还根据临床需要，设计出更方便，更合理的固定方式，改善了固定材质，促进患者舒适的同时，方便了护士操作；另外，从患者及家属的角度出发，制作了预防拔管小贴士卡片，提高患者及家属的警惕心和依从性。对于烦躁患者，选择适宜的约束具并规范约束具使用，减少再次插管造成患者的痛苦。为了将以上措施有效的贯彻落实到临床实践中，根据PDCA循环的要求，小组成员持续进行效果追踪，每月监控落实效果，将每月检测结果公布给大家并绘制成曲线图，激励大家，从而建立一种医患双方相互配合，将非计划胃管拔除防范措施积极落实到位，保障患者安全，减少患者痛苦的长效机制。

4.2 品管圈活动可以提高医护人员的团队意识、专业能力，主动参与安全管理。品管圈是一种运用群体智慧、集体力量、团队精神的改进程序[11]，针对工作中存在的问题和缺陷，要求每位圈员毫无顾忌地发表个人看法，提出改进建议，拒绝批评和否定。在对策实施阶段，每位圈员都有独自负责的任务，他们不但要自己主动查阅文献，找到解决问题的方法，还要积极寻求其他部门的帮助，与相关部门进行沟通协调；增强了个人的责任感与自我价值感，激发护士初步的科研意识，同时进一步提高了圈员的团队意识、专业能力和管理能力。

4.3 品管圈活动使质量管理更加科学化。本次品管圈活动中，各位圈员充分灵活地运用了品管圈质量改进手法，包括查检表，鱼骨图，柏拉图，以及PDCA管理理念，降低了脑卒中鼻饲患者非计划胃管拔除率，规范了鼻饲患者非计划胃管拔除管理流程，完善了导管滑脱管理制度，优化了约束带使用规范。本次活动，通过运用品管圈有效地解决了问题，今后我们还将继续开展品管圈活动，改进临床护理工作问题，使临床医疗护理质量管理更加科学化、系统化、规范化。