冠心病患者维生素D、甲状旁腺激素水平与冠状动脉病变程度的相关性

刘莉红，张 华，董 旭，赵 芳，马素艳

0 引言

冠心病是临床上常见的心血管系统疾病，发病机制复杂，病因较多，动脉硬化斑块的形成是其病理生理基础。维生素D是人体必需微量元素，可通过细胞的维生素D受体介导而发挥抗动脉硬化的作用，与各种心血管事件的发生相关[1]。但维生素D水平与冠状动脉病变的严重程度是否相关，未见相关报道。甲状旁腺激素是甲状旁腺分泌的多肽类激素，通过活化维生素D使肠道吸收的Ca2+增加，参与钙离子的调节，研究证实，甲状旁腺激素水平与动脉钙化、心力衰竭的程度相关，是新的心血管系统疾病危险因素[2-3]。本研究通过检测、分析冠心病患者的维生素D、甲状旁腺激素水平和不同病变程度的Gensini评分，旨在探讨维生素D、甲状旁腺激素水平与冠状动脉病变程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年11月至2017年11月在我院行冠状动脉造影术的住院患者210例，均符合冠心病的诊断标准。其中男103例，女107例，平均年龄(61.13±9.35)岁。对纳入的患者进行Gensini评分[4]，得出四分位数：P25=5，P50=23，P75=45。根据评分进行分组：Gensini评分<5分51例，为第1四分位组；Gensini评分5～23分50例，为第2四分位组；Gensini评分23～45分56例，为第3四分位组；Gensini评分≥45分53例，为第4四分位组。排除标准：①肺栓塞、下肢静脉血栓等血栓性疾病；②血糖、血压控制不稳定的患者；③甲状腺或肾上腺功能紊乱患者；④既往有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)史。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 收集纳入患者的一般资料(性别、年龄、高血压病病史、糖尿病病史等)。

1.2.2 维生素D、甲状旁腺激素检测 维生素D在机体内经代谢后转变为具有生物活性的25-(OH)D3，因此可检测25-(OH)D3水平作为反映维生素D水平的指标[5]。用真空采血针抽取患者空腹静脉血2 ml，立即送检，通过罗氏全自动电化学发光免疫分析仪，采用电化学发光法检测25-(OH)D3、甲状旁腺激素，严格按照试剂盒的操作步骤说明进行。试剂盒购自北京锦辰科技有限公司。

1.2.3 冠状动脉造影及结果评估 由具有冠脉介入资格的医师进行操作，从桡动脉或股动脉途径，采用多功能造影导管多体位造影，结果由2位具有冠状动脉介入资格的专家进行评估。

1.2.4 Gensini评分标准 ①狭窄程度评分：冠脉狭窄达25%为1分；达50%为2分，达75%为4分，达90%为8分，达99%为16分，达100%为32分；②各部位系数：左主干=5.0，左前降支近端=2.5，中段=1.5，远段=1.0，第一对角支=1.0，第二对角支=0.5，左回旋支近段=2.5，中、远段均=1.0，钝缘支×1.0；右冠近、中、远段及后降支、左室后支系数均=1.0。各段狭窄程度评分×各部位系数=Gensini积分。

2 结果

2.1 各组一般资料比较 各组患者的性别比例、年龄、体重指数(BMI)、血脂等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 各组患者维生素D、甲状旁腺激素水平比较 维生素D水平随Gensini评分的升高而降低，第1四分位组、第2四分位组、第3四分位组、第4四分位组维生素D水平组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。甲状旁腺激素水平随Gensini评分的升高而升高，第1四分位组、第2四分位组、第3四分位组、第4四分位组甲状旁腺激素水平组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 各组患者一般资料比较(例，%)

注：FBG：空腹血糖，TG：三酰甘油，TC：总胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白，25(OH)D3：25羟基维生素D3，PTH：甲状旁腺激素

表2 各组患者维生素D、甲状旁腺激素水平比较

2.3 维生素D、甲状旁腺激素水平与Gensini评分多元线性回归分析 维生素D水平与Gensini评分呈负相关(β=-0.351，SE=0.196，P=0.001)；甲状旁腺激素水平与Gensini评分呈正相关(β=0.259，SE=0.261，P=0.003)。见表3。

表3 维生素D、甲状旁腺激素水平与Gensini评分多元线性回归分析

2.4 冠状动脉病变程度的Logistic回归分析 回归模型中，以第2四分位组及第3四分位组作为应变量，维生素D、甲状旁腺激素为自变量，固定相关因素，结果显示，维生素D水平是冠状动脉病变的保护性因素(OR=1.361，95%CI：1.038～2.036，P<0.001)；甲状旁腺激素是冠状动脉病变的危险因素(OR=1.736，95%CI：1.516～2.691，P<0.001)。见表4。

表4 冠状动脉病变程度的Logistic回归分析

2.5 维生素D和甲状旁腺激素水平对冠状动脉病变程度的诊断价值 ROC曲线分析发现，维生素D、甲状旁腺激素的曲线下面积分别为0.913、0.951，通过Z检验分析，甲状旁腺激素水平具有更好的诊断价值(Z=2.106，P=0.014)。见图1。

图1 维生素D、甲状旁腺激素水平对冠状动脉病变程度诊断的ROC曲线

3 讨论

既往研究认为维生素D、甲状旁腺激素水平与冠心病的发病密切相关，但是与冠状动脉病变程度的关系则未见相关报道。随着生活水平的提高，心血管系统疾病的发生率越来越高，心血管事件发生的重要危险因素是冠状动脉的病变。因此，研究维生素D、甲状旁腺激素水平与冠状动脉病变程度的相关性非常重要。

维生素D是人体必需微量元素，参与人体多种器官的发育和功能作用，越来越多的研究证实，其水平变化与各种心血管疾病的发病相关[1,5]。既往认为,维生素D高水平可诱导动脉血管出现弥漫性钙化，血管平滑肌细胞骨样改变，最终使动脉失去弹性而发生动脉粥样硬化[6-7]。越来越多的研究认为，高水平的维生素D是心血管疾病发生的保护性因素[8]。Anderson等[9]研究显示，维生素D水平降低会升高心血管疾病发病率以及心血管终点事件发生率。弗雷明汉心脏研究中心通过对1 735例冠心病患者5年的随访，发现高维生素D水平的患者更不易发生心绞痛、心肌梗死等心血管事件，故Shea等[10]认为，维生素D的缺乏与心血管疾病的发生关系密切。Wang等[11]发现，缺乏维生素D的人群罹患心肌梗死和心力衰竭等心血管疾病的概率较健康人高出62%。本研究同样显示，高水平的维生素D是冠心病患者的保护性因素。随着维生素D水平的降低，冠脉病变程度的严重程度逐渐升高。多元线性回归分析显示，维生素D水平与Gensini评分呈负相关，这与Akin等[12]的研究一致。关于其机制，主要途径为维生素D可与免疫细胞上的相应受体结合，减轻炎症反应，延缓动脉粥样硬化斑块的形成：①维生素D可抑制免疫细胞的增殖，减轻冠状动脉内膜受损后的炎症反应；②维生素D可下调IL-2、IFN-α等细胞因子引起的免疫应答；③维生素D水平的升高可减弱巨噬细胞对胆固醇的吞噬，减少泡沫细胞的形成，减少对肾素-血管紧张素系统的刺激，使钙离子的沉积减少，保护冠状动脉。

甲状旁腺激素是调节钙离子平衡的重要激素，低维生素D水平可引起继发性甲状旁腺功能亢进，促进甲状旁腺激素分泌[13]。研究认为，甲状旁腺激素与心血管疾病发病密切相关，可能是新的心血管疾病危险因素[14]。甲状旁腺激素的升高可使骨溶解增加，钙离子入血，钙离子沉积于动脉内膜，促进动脉钙化，降低血管顺应性。有研究显示，甲状旁腺激素水平与血压水平呈正相关，高血压患者较血压正常者有更高的甲状旁腺激素水平，推测甲状旁腺激素可通过血压进一步影响冠脉血管的病变，其机制可能为：①增加血管平滑肌细胞的钙离子内流，加强血管平滑肌收缩力，使血压升高；②增加甲状旁腺高血压因子的表达，进一步升高血压[15]。Perkovic等[16]的研究则认为，高水平的甲状旁腺激素可增加血管平滑肌细胞胶原蛋白的产生，促进血管的钙化，直接促进动脉粥样硬化的发生，并可抑制血管钙化保护因子的表达，影响血管内皮细胞的功能。Lukacz等[17]研究表明，甲状旁腺激素可使内皮细胞表达IL-6和终末糖基化产物的受体增加，促使动脉斑块的形成和血管钙化。本研究发现，随着甲状旁腺激素水平的升高，冠脉病变程度的严重程度逐渐升高，多元线性回归分析显示，甲状旁腺激素水平与Gensini评分呈正相关，进一步证实高水平的甲状旁腺激素是冠心病患者的危险因素。

综上所述，冠心病患者维生素D、甲状旁腺激素水平与冠状动脉病变程度密切相关，低水平维生素D和高水平甲状旁腺激素是影响冠状动脉病变程度的危险因素。