药学监护路径用于肝硬化合并食管胃静脉曲张出血的价值分析

王景景，张 洋，郭 倩，田 妍，夏军龙*，吕 婷

0 引言

肝硬化为临床常见慢性进行性肝病，流行病学调查发现，近年来其发病率呈逐年上升趋势。肝硬化起病隐匿，病程进展缓慢，多数患者就诊时已到晚期，约90%的患者会出现食管胃静脉曲张破裂出血，而食管胃静脉曲张破裂出血患者中，约20%～35%的患者会死于首次出血[1]。由于肝硬化合并食管胃静脉曲张出血临床治疗周期长，院内仅能给予初始针对性治疗方案控制病情，更为关键的是院外是否遵医嘱服药，并定期来院复查，及时调整治疗方案[2]。其主要治疗药物左氧氟沙星、奥美拉唑钠等存在一些不良反应，常导致患者产生恐惧心理，自我管理依从性差，自行停药或不规范用药，使病情加重或复发。因此，提高患者自我管理能力、改善治疗依从性尤为重要[3]。有报道，临床药师在协助医疗团队延缓疾病(如慢性肾病、心血管疾病等)进展中发挥了重要作用。临床药师参与临床用药指导，构建临床药学监护，可减少因处方错误所致药物不良事件的发生，但目前关于临床药学监护用于本病的相关报道较少[4]。因此，本文主要探究药学监护路径用于肝硬化合并食管胃静脉曲张出血的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用等距随机抽样法，纳入2015年10月至2017年4月我院收治的112例肝硬化合并食管胃静脉曲张出血患者，按照入院时间顺序分为2组，每组56例。观察组在接受常规医疗服务的基础上实施临床药学监护路径；对照组接受常规医疗服务(未给予临床药学监护)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准 ①符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2015)》[5]中相关诊断标准，均经超声内镜、多排螺旋 CT、磁共振血管成像等检查证实为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血；②年龄≥35岁，首诊患者；③对本研究知情且签署同意书。

1.3 排除标准 ①食管胃静脉曲张破裂出血合并继发性及原发性肝脏恶性肿瘤；②合并特殊类型门脉高压，如：布加综合征、特发性门脉高压症等；③伴严重凝血功能障碍、肝衰竭及严重心、肺、脑等基础疾病；④胃底静脉曲张、异位静脉曲张出血；⑤因门静脉海绵样变性、骨髓纤维化所致食管胃静脉曲张。

1.4 方法 对照组接受常规医疗服务，观察组在接受常规医疗服务基础上实施临床药学监护路径，具体措施如下所述。①入院首日：药师对临床医生初始治疗方案进行系统评价，分析临床诊断与用药是否一致，是否存在禁忌证。强化入院药学评估，由临床药师采集患者一般资料，包括既往用药史、病史、药物/食物过敏史、疾病进展状况、是否存在不良嗜好等，评估并记录患者对相关知识(如治疗所需药物、不良反应等)的知晓程度。初步评估患者入院基本状况及依从性情况，评定药学监护等级，设置一、二、三级药学监护，对每类患者制定药学监护计划。同时，药师予以健康用药教育，向患者详细介绍病情及所用药物药理作用，已发生胃底食管静脉曲张破裂出血者应口服β受体阻滞剂，降低再出血风险；若肝静脉压力>12 mmHg，或比基础值降低<20%，可予以5-单硝酸异山梨酯；单用无效，则联合使用β受体拮抗药。若患者为乙型肝炎病毒携带者，应长期坚持抗病毒治疗。合并肝源性糖尿病者在接受胰岛素治疗的同时，应积极防治糖尿病并发症的发生。同时，坚持合理饮食，进食高蛋白、富含维生素的食物，如豆腐、鱼、牛羊肉、蔬菜等。②住院期间：从医嘱审核、用药交待、药物咨询及重整等方面优化监护方案，具体表现在3个方面：(1)一级监护：参考药品说明书、《临床用药须知》、《新编药物学》等，严格审核纳入患者医嘱，包括治疗方案中所选治疗药物品种及给药时间、剂量、频次、选用剂型及是否合并用药等信息，一旦发现问题及时向临床医师反馈不合理医嘱。每日药师参与临床医生查房，通过查阅病例，综合评估患者生理及病理情况，监护患者每日生命体征，关注影像学检查结果与化验结果，与医生协商调整治疗方案。观察药物服用时间及相关注意事项，分析用药后不良反应。如奥美拉唑对肝功能损害者清除半衰期明显延长，可能会出现药物蓄积中毒，于住院期间观察患者应用此药后有无心动过速、头晕等不良反应；注射用头孢哌酮舒巴坦钠存在很强的肾毒性，若无感染指征则立刻停药。对使用特殊剂型(如缓控释制剂、肠溶片等)的患者进行用药教育，书写患者药历；(2)二级监护：每2～3天进行1次药学查房，监护患者生命体征变化，关注疾病进展状况，如有不妥，及时调整诊疗方案。观察用药依从性及药物治疗效果，监测药物不良反应；重点监护输液治疗，注意配伍、避光、滴速等方面，评价并监护用药变更的治疗方案；(3)三级监护：每3～5天进行1次药学查房，予以用药教育指导，观察用药依从性及治疗效果，预防并干预出现的药物不良反应，及时解答患者及家属疑惑；③出院当天：发放用药教育单，再次予以药品使用及保存方法指导，告知长期坚持二级预防用药的意义，并嘱咐其戒烟、戒酒、坚持运动及规律监测相应指标；④出院后药学随访：患者出院后临床药师进行电话随访，1次/月，询问院外是否遵照医嘱服药及院外服药过程中是否出现不良反应，对不规范用药行为再次予以干预。

表1 两组患者一般资料比较(例，%)

1.5 观察指标 ①疾病转归判定：参考防治指南[5]中的标准进行分级。缓解：治疗后内镜提示胃静脉曲张降级，如F3降至F1或F2，需接受再次处理；消失：胃静脉曲张瘪曲，黏膜呈基本色泽；复发：胃镜复查提示曲张静脉再次出现，或出现加重；再出血：呕血、便血再次出现，或鼻胃管抽出物伴红色血液，短期内心率加快，血红蛋白、血压急剧下降，内镜下可见食管胃静脉曲张活动性出血。采用电话、微信等随访模式，随访12个月，平均随访(6.58±1.02)个月，对比两组患者出院12个月复发、再出血、死亡等情况。②用药依从性评价：采用2008年Morisky等[6]研制的Morisky药物依从性量表，包括8个问题，患者单项选择作答。1～7题备选答案为“否”与“是”，肯定回答为0分，否定回答为1分。其中，第5题为反向计分，第8题采用Linkert 5级计分法(即“从不”计1分，“偶尔”计0.75分，“有时”计0.50分，“经常”计0.25分，“所有时间”计0分)。量表总分0～8分，分为3个等级，依从性好：8分；依从性中等：6～7分；依从性差：<6分。量表应用于慢性疾病患者后具有良好的信效度，Cronbach′s alpha系数为0.810。③药物不良反应：观察两组药物治疗后不良反应发生情况，主要包括以下几类。(1)胃肠道反应，如卡络磺钠、奥美拉唑钠等药物所致恶心、呕吐、便秘等；(2)肝肾功能异常，如奥曲肽等药物所致肝功能异常(肝酶升高)等；(3)呼吸系统，如拉米夫定片等药物所致咳嗽等不良反应；(4)血液系统异常，如普萘洛尔、卡维地洛等药物所致心动过缓、低血压等；(5)眼、耳及咽喉部不适，如盐酸普萘洛尔等药物所致视物模糊、耳鸣等反应；(6)其他，如盐酸左氧氟沙星注射液、醋酸去氨加压素注射液等药物所致头痛、头闷，注射用还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱注射液等药物所致皮疹、瘙痒等。④用药错误：观察两组用药错误发生率，主要表现在给药时间、服药方式以及用药剂量3个方面。

2 结果

2.1 两组用药依从性比较 观察组患者用药依从性好、依从性差的比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者用药依从性比较(例，%)

2.2 两组疾病转归情况比较 所有患者均获得有效随访，均随访12个月，观察组胃静脉曲张缓解率、胃静脉曲张消失率及复发率、再出血率、死亡率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 两组药物不良反应发生情况比较 观察组药物不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.09，P=0.04)，见表4。

2.4 两组用药错误事件发生情况比较 观察组用药错误事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.85，P=0.03)，见表5。

表3 两组患者疾病转归情况比较(例，%)

表4 两组患者药物不良反应发生情况比较(例，%)

表5 两组患者用药错误事件发生情况比较(例，%)

3 讨论

临床路径是指临床检验师、医生、药剂师、护理人员、营养师等针对某一特定疾病而共同制订的一套标准化服务模式，以循证医学为指导，能有效规范医疗行为，避免同一疾病在不同医生、医院、地区间出现不同的治疗方案[7]。而药学监护路径是由临床路径延伸而来，是指存在药学专业技术优势的临床药师对患者提供用药教育、咨询及指导等一系列专业化服务，包括药物治疗回顾、个人用药记录、医嘱审核、药物治疗问题干预、随访等内容[8]。有报道，药学监护路径能增加药师与患者、医护人员间的交流，对优化患者药物使用、提高用药依从性、减少药物不良事件的发生具有重要应用意义[9]。

本研究结果显示，随访12个月，观察组胃静脉曲张缓解率、胃静脉曲张消失率及复发率、再出血率、死亡率较对照组无明显变化，证实建立药学监护路径对肝硬化合并食管胃静脉曲张出血患者疾病转归无明显变化。但周敏华等[10]通过对114例桡骨骨折患者进行研究，发现中药临床药师实施药学监护后患者治疗总有效率由80.0%上升到92.6%，证实药学监护对患者临床治疗效果具有重要影响，这与本文研究结论存在一定偏差，可能与本研究样本量偏小、个人生活习惯、个人体质、合并腹水等因素有关，另外，本研究结果显示，观察组患者用药依从性好的比例明显高于对照组，用药依从性差比例、药物不良反应发生率及用药错误事件发生率均明显低于对照组，证实建立肝硬化合并食管胃静脉曲张出血患者药学监护路径，能改善患者用药依从性，减少药物不良反应及用药错误事件发生率。曾卫强等[11]建立抗肿瘤药物药学监护路径，针对性开展个体化药学监护，有助于加深临床药师与患者及医护人员间的沟通交流，提高患者用药依从性，保证患者用药安全。本文研究中，通过实施药学监护路径，重视病情评估，注意关注文化程度不高患者，药学查房时主动向患者解释病情及药品相关信息，查房结束后积极查阅相关资料，及时解答患者疑问，有助于减轻患者心理压力；临床讲师讲解医师开具的治疗处方药，告知药物相关知识，有利于提高患者对疾病治疗的认识水平；部分患者对药物不良反应出现心理障碍，产生用药抵制时，临床药师予以健康教育指导，纠正错误认识，明确告知其每种药品药理作用、用法用量及可能出现的不良反应等，促使患者自觉规律服用药物及监测，有助于提高患者用药依从性[12]。

本研究发现，观察组药物不良反应发生率及用药错误事件发生率均明显低于对照组，证实建立肝硬化合并食管胃静脉曲张出血患者药学监护路径，能有效减少药物不良反应及用药错误事件发生率。陆学工[13]通过对120例慢阻肺患者进行研究，发现药学监护组规律用药比例及不良反应发生率明显低于常规监护组，提示临床药师加入患者治疗团队行药学监护，可提高患者用药依从性，降低药物不良反应发生率，减少用药差错的出现，避免患者因未详细阅读药品说明书及不明的用药方法、服用时间等所造成的用药差错，促使患者规律用药。有报道，患者出院后用药偏差多表现在服药时间、剂量、频次、漏服忘服、自行停药、重复用药、擅自加服医嘱以外药物等方面，这与患者对疾病的重视不足有关[14]。而本文中实施药学监护路径，药师告知患者每种药品主治功能、服用方法(剂量、时间、频次)，按时提醒患者服药，耐心讲解长期坚持服药的必要性及擅自加服药物的危害，并由药师亲自将患者应服用院内药物与自带药进行分装，避免重复用药，有助于减少用药偏差。同时，临床药师进行药学查房时，关注患者家族史、既往用药史、过敏史等信息，于患者住院期间实施一、二、三级药学监护，不仅告知患者服用药物的正确方法，还重视服药后药物不良反应监测，能有效提高患者不良反应知晓率，降低不良事件发生率[15]。

本研究虽证实药学监护路径对提高肝硬化合并食管胃静脉曲张出血患者用药依从性、降低药物不良反应及用药错误事件发生率具有积极意义，但选取样本量偏小，可能存在抽样误差；观察时间较短，长期疗效尚需进一步验证。朱姝等[16]报道，用药种类、治疗方案及其他人为因素会影响患者用药依从性，而本文中用药依从性评价缺乏客观评价指标，今后需充分挖掘多方面的证据，深入展开调查。

综上，药学监护路径在提高肝硬化合并食管胃静脉曲张出血患者用药依从性及安全性方面具有重要的作用，临床应引起足够重视。