试论高彦彬教授“降气和胃”法在糖尿病胃轻瘫中的应用*

倪 婧，郑亚琳

（1．首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，北京 100045；2．首都医科大学中医药学院，北京100069）

糖尿病胃轻瘫是胃在非机械性梗阻因素下出现的动力障碍和排空延迟所引起的综合征，是糖尿病的常见并发症之一，其临床表现主要为食欲下降、早饱、上腹部饱胀不适、慢性上腹痛、恶心、呕吐等。有文献报道，门诊患者中的1型和2型糖尿病约有30%～50%存在胃排空延迟的现象[1]，而住院患者中仅2型糖尿病就约有29．6%～65%存在胃排空延迟[2]。中医学认为本病病位在胃，病机为痞，又继发于消渴病，因此将该病称为消渴病胃痞。

高彦彬教授师承于吕仁和教授，继承吕教授学术思想的同时，结合自己多年临床经验提出：消渴病日久，气阴两虚，加之因情志内伤，引起肝气郁滞，乘克脾土，出现脾胃气机升降失常；或过食肥甘厚味，或禀赋不足，或忧思过度，以致脾胃虚弱，中焦失运，最终导致“脾升胃降”功能出现异常。因此，中焦气机不利，脾胃升降失职当为本病病机关键[3]。高教授在多年临证中潜心研究，博采众家之长，在治疗上擅长运用“降气和胃”法，现总结高教授经验如下。

1 理论来源

1.1 降气和胃 胃为“水谷之海”，具有受盛而腐熟水谷的生理功能，早在《素问·五脏别论》中就指出：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚，故曰实而不满，满而不实也。”可见胃气以降为顺，以通为用是其生理特点。此外，脾胃位居中焦，脾气主升，胃气主降，两者相反相成，共同形成人体气机升降之枢纽。高教授认为胃气的通降则是脾气升清的前提和基础，只有胃气的通降正常，才可以传导水谷及糟粕至大小肠，并有助于脾气之升清功能的正常。而一但外邪犯胃或者肝气犯胃，胃失和降，则影响脾气升运功能，气机壅滞不行，会导致水饮、食物、血液的代谢异常，从而出现气滞、气逆、湿阻、痰饮、食积、血瘀等病机及病理产物。脾胃病中无论寒热虚实，中焦气机的壅滞则是共性，因此，高教授在治疗中提出降气和胃，消除郁滞，以调畅气机。

临床中高教授常以香橼配佛手、青皮配陈皮为主，以降气和胃。

1.2 疏肝气、宣肺气 肝主疏泄，可以疏通、畅达全身之气，也有助于脾胃之气的升降，正如《血证论》中所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《素问·宝命全形论》中也说：“土得木而达。”此皆说明脾胃气机的升降有赖于肝气的疏泄调达。而肝气不舒，横克脾土，则会导致气机升降失常，如《素问·阳明脉解》中云：“土恶木也”。因此，高教授十分注重条达肝气，以使脾胃气机通畅。

肺居胸中，为五脏六腑之华盖，肺气主肃降，其气宜清肃下降而为顺。肺与大肠相表里，肺气降则腑气通；胃气降、腑气通，肺气亦随之而降。正如《医门法律·肺痈肺萎门》云：“肺气清肃，则周身之气，莫不服从而顺行。”而如果肺失肃降，也会引起胃失和降。因此，高教授在治疗中提出应注重宣肺理气，健脾和胃。

肝肺气机正常，也会协调影响脾胃气机的升降，从而调畅全身气机。如《临证指南医案·虚劳》中曰：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。”

在临床中高教授常用四逆散加减以疏肝理气，苏梗、荷梗、瓜蒌、桔梗等宣降肺气。

2 治法与用药特点

2.1 降气和胃，消满散结——香橼、佛手 香橼、佛手药性相似，味均辛、苦、温；均入肝、脾、肺经。均有疏肝醒脾，理气化痰之功。《本草便读》云：“佛手，功专理气快膈，惟肝脾气滞者宜之……”“香橼皮，下令消痰，宽中快膈。”故两药合用辛散苦降，疏肝理气、降气化痰，为治疗脘腹胀满、不思饮食脾胃升降失司，气机郁滞于中焦之轻证者。近现代著名中医大家施今墨善用香橼、佛手对药为行气之品，治疗肝郁气滞，肝气犯胃，升降功能失调所导致脘腹胀痛[4]。

2.2 降气和胃，散结止痛——青皮、陈皮《本草经疏》论青皮：“其色青，其味极苦而辛，其气温而无毒。气味俱厚，沉而降，阴也。入足厥阴、少阳。苦泄，辛散，性复刻削，所以主气滞，下食，破结积及膈气也。”《本草纲目》中论陈皮：“橘皮，苦能泄，能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功。……脾乃元气之母，肺乃摄气之仓，故橘皮为二经气分之药，但随所配而补泻升降也。”《药性解》中云：“陈皮，味辛苦，性温，无毒，入肺、肝、脾、胃四经。主下气消食，化痰破结。”故高教授善于两药合用，认为一主肺脾一主肝胆，一缓一烈，行气化滞消积之力大大增强。可以治疗胸胁脘腹胀痛、食积等中焦气机阻滞之重症。

2.3 疏肝理气——四逆散 四逆散为治疗肝气郁滞的基本方药，方中柴胡、枳实、白芍、甘草四药，散中有收，升中有降，共奏调畅气机，疏肝理气、调和气血之效。高教授认为，此方不仅疏肝气，还能利胆气。肝胆虽然均属木，但有阴阳之分，《素问·奇病论》云：“夫肝者中之将也，取决于胆。”肝胆明为表里，实为“体用”关系。肝气虽强，非胆不用；肝胆相济，疏泄功能才能正常。此外，在临床中高教授常常加用枳壳、赤芍，枳壳配枳实可调畅肺脾气机之升降，白芍配赤芍有清热凉血、养血活血、柔肝止痛之功。所以，此方也是高教授在治疗胃失和降兼有肝气不舒证的常用处方。

2.4 清肝泻火——黄连、吴茱萸 高教授认为左金丸主要针对肝火犯胃出现呃逆吞酸、胁肋作痛。他认为左金丸以黄连为君药，遵从实则泻其子之法，直折肝火上炎之势，配以吴茱萸辛苦大热，从类相求，从而引热下行，同时可以辛以散结，协助疏解肝气。肝火清则木亦无法乘其土位，胃气随之和降而不上犯作吞酸呃逆。

2.5 降气化痰——姜半夏、姜竹茹 针对由于胃中痰气蕴结，胃失和降，气逆于上出现的呃逆连连，甚则伴发呕吐痰涎，高教授多取姜半夏、姜竹茹合用。此药对取法于小半夏汤与橘皮竹茹丸，半夏功善降逆化痰止呕，药用姜制，其降逆和胃之功更专；而竹茹者，《名医别录》谓之“气味甘微寒无毒，主治呃寒热，吐血崩中”，高教授认为其有清解胆热之功，因中土虚弱，肝胆极易乘之，胃虚胆热，则作哕逆。橘皮竹茹汤中正用橘皮、生姜和胃散逆，竹茹除胆火消其哕逆之源。又半夏性温，竹茹性寒，两药相合，无论胃寒胃热均可随证加减使用。

2.6 辛开苦降——干姜、黄连《本草经疏》云：“干姜禀天地之阳气，故味辛而气温，虽热而无毒。辛可散邪理结，温可除寒通气，故主胸满咳逆上气……”“黄连禀天地清寒之气以生，故气味苦寒而无毒。味厚于气，味苦而厚，阴也。宜其下泄，欲使上行须加引导……为病酒之仙药，滞下之神草。”两药合用是辛温祛寒药与苦寒清热药相配，从而达到辛以散结、苦以降气目的的治疗方法。正所谓“以辛散之，以苦泄之”的辛开苦降之法。此外，高教授认为干姜温中，黄连厚肠，对大便溏泻之症更为适宜。

现代医学研究表明，黄连干姜配伍对胃肠功能状态处于抑制状态的大鼠具有一定的促进胃排空的作用和显著的小肠推进作用[5]，这与黄连配干姜辛开苦降，降气和胃的中医理论相一致。

2.7 行气宽中——苏梗、荷梗 高教授认为紫苏专入肺经，荷叶专入脾经，故苏梗者亦入肺经而下气，荷梗入脾经而顺气，主要用于中土虚弱，无力运化出现的脘腹胀满。正如《本草蒙筌》所说“（苏）梗下诸气略缓，体稍虚者用宜。”高教授还提出，由于中州虚弱，运化失司，容易出现水液内停，痰湿内生，苏梗、荷梗合用可通达上、中、下三焦，宣肺利膈，降气宽胸，兼能化湿利水，尤其适用于脘腹胀满伴有口中黏腻不爽、大便稀溏黏滞者。

3 典型病例

患者女性，62岁，初诊：2016年9月13日。

主诉：反复发作胃脘胀满，伴恶心欲吐半年余。患者既往3年前体检时发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，予口服降糖药治疗，未规律监测血糖。本次发病于半年前因情绪激动后出现胃中胀满，纳呆，于外院行胃镜等相关检查，诊断为糖尿病胃轻瘫，先后予改善胃肠动力、抑酸止呕等治疗，未见明显改善，故前来就诊。刻下症见：胃脘胀满，不思饮食，反酸烧心，时时欲吐，伴两胁胀满，大便干，每日1次，平素气急易怒，舌红苔薄白，脉沉弦。西医诊断：糖尿病胃轻瘫。中医诊断：消渴病胃痞。辨证：肝胃失和，胃气上逆。治则：疏肝理气，和胃降逆。方药：香橼12 g，佛手12 g，青皮10 g，陈皮10 g，黄连8 g，吴茱萸3 g，柴胡10 g，枳壳12 g，枳实12 g，赤芍15 g，白芍15 g，煅瓦楞子12 g，姜半夏10 g，姜竹茹10 g，生大黄10 g（后下），炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。

2诊：2016年9月27日。患者诉服上方后胃脘胀满，胸闷不舒好转，纳食逐渐增多，但仍有恶心欲吐，两胁胀满，大便通畅，舌淡苔白，脉弦。以和胃降逆止呕为法。上方减生大黄10 g（后下），加用旋覆花10 g（包煎），煅赭石30 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。

3诊：2016年10月18日。患者病情平稳，胃脘胀满、恶心欲吐基本消失，继以上方巩固治疗3个月。随访半年，症状未见复发。

按：该患者消渴病日久，气阴两伤，加之平素气急易怒，肝气偏旺，日久横克脾土，以致中焦气机郁滞，脾胃升降失司，胃气不降反逆，因而发痞满；气机郁滞日久，导致水液代谢失常，停滞中焦，化而成痰，郁而化热，痰热互结，故见时时欲吐、反酸烧心、大便偏干。因此治法当以和胃降逆，调理肝胃气机为法。方中用四逆散加味以疏肝理气，香橼、佛手、青皮、陈皮以降气和胃，黄连、吴茱萸以清泻肝火，和胃止酸，姜半夏、姜竹茹降逆止呕，清热化痰。2诊患者症状明显缓解，肝气渐舒，但仍脾胃气机失调，胃气上逆，故加用旋覆花、煅赭石以重镇降逆，加强降胃气之效。