胡晓梅论治紫癜风（过敏性紫癜）精要

2019-01-14李雨蒙朱世荣马俊丽曲文闻宋敏敏胡晓梅

天津中医药 2019年2期

李雨蒙，朱世荣，马俊丽，曲文闻，宋敏敏，胡晓梅

（1．中国中医科学院西苑医院血液科，北京 100091；2．北京中医药大学，北京 100029；3．北京市昌平区南口医院，北京 102202；4．中国藏学研究中心北京藏医院，北京 100029）

过敏性紫癜又称亨－舒综合征，是一种常见的血管变态反应疾病。由免疫复合物沉积于血管壁造成自身炎症反应和组织损伤[1]。临床表现为可触及性紫癜，多对称分布于下肢和臀部，或伴有关节肿痛、腹痛、血尿和蛋白尿，根据症状可分为皮肤型、关节型、腹型、血液型以及肾型，发生肾型则迁延不愈。本病临床表现与古文记载中的“葡萄疫”“肌衄”相似。中医血液病专家达成共识，将本病的中医病名命名为“紫癜风”[2]。

关于“紫癜风”的中医论治，医家各有侧重，如裴学义[3]认为本病的病因是温病湿热毒邪，周仲瑛[4]提出“瘀热血溢”学说，陈权[5]从“风毒”论治本病。汪受传[6]认为“伏风瘀热”导致本病的发生发展。

胡晓梅教授从事中医血液病临床工作30余年，在临床实践中不断自我体悟，逐步形成了独特的学术观点。胡教授论治紫癜风（过敏性紫癜），不仅分期论治，并各宗一方，急性期宗《圣济总录》酸石榴丸方，迁延期宗《沈氏尊生书》参芪地黄汤，然胡教授临证更是用药灵活，以一方应多变。胡教授治疗本病将祛风与化瘀贯穿全程。笔者跟随胡教授临诊，在整理胡教授治疗紫癜风（过敏性紫癜）的医案过程中，悉听胡教授讲述精要，受益颇丰，兹介绍如下。

1 胡教授分期论治精要

本病早期，胡教授认为以邪实为主，风热外感，热毒炽盛，入血动血，迫血外溢，表现为双下肢皮肤出血点较多、散在或密集、部分融合成片，甚至见于腹壁或上肢皮肤，颜色鲜红或暗红，舌红，脉浮。风邪善行数变，可伤人体上部、走于肌表，可引动肝风、木盛克土，可合寒热暑湿、走窜关节，可直入少阴，潜伏于肾；胡教授对早期患者强调急则治标，以凉血止血、疏风散热为法，宗《圣济总录》酸石榴丸方之意进行化裁，以石榴皮、防风、羌活、犀角（水牛角代）等为主要药物。《圣济总录》记载“论曰紫癜风之状，皮肤生紫点，搔之皮起而不痒痛是也，此由风邪挟湿，客在腠理，荣卫壅滞，不得宣流，蕴瘀皮肤，致令色紫，故名紫癜风。治紫癜风，大效，酸石榴丸方”。石榴皮酸涩止血，防风、羌活祛风解表，犀角（水牛角代）散邪凉血。犀角专入血分，《本草正》记载：“犀角，性升而善散。张仲景云：如无犀角，以升麻代之者，正以此两物俱入阳明，功皆升散，今人莫得其解。”犀角深入血分，带邪升散外出。犀角虽已为禁药，但水牛角可以作为犀角的代用品，水牛角之功与犀角相似而药力较缓，用量宜较犀角为大。

本病失于及时治疗，胡教授认为风邪内陷，伤及脾肾，气阴亏虚，气不固摄或阴虚络伤，临床表现为血尿、蛋白尿。血尿、蛋白尿，当责之于脾不升清、脾失统摄、肝不藏血、肾不藏精有关，尤其与肾的封藏功能密切相关，正如《内经》记载：“肾主藏精，受五脏六腑之精而藏之。”胡教授对后期患者强调缓则治本，以健脾补肾、益气养阴为法，宗《沈氏尊生书》参芪地黄汤之意进行加减，以人参（改太子参）、黄芪、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮等为主要药物。参芪地黄汤源于《金匮要略》肾气丸以及《小儿药证直诀》六味地黄丸，参芪地黄汤则以六味地黄丸去泽泻，恐其有利水伤阴之弊，加人参、黄芪促气化，有助于化生气血。

2 胡教授临证论治精要

2.1 疏散与酸收并用胡教授认为，风邪为紫癜风致病的最主要因素，风邪侵入体内，可引动肝风，可附邪走窜，还可潜伏下焦。风邪善行，或走表或深潜，或走络或着脏，损伤脏腑、经络，导致血不循经、溢于脉外，或皮肤紫癜或下血或尿血。因此，既要散邪外出，又要酸收止血。胡教授疏风散邪，常用防风、犀角（水牛角）、升麻等。胡教授还根据风邪所到部位，配伍增效。一是治疗早期风邪伤于人体上部、走于肌表所致的咽痒咽痛、喷嚏、皮肤紫癜等，胡教授以防风配伍石榴皮，防风疏散风邪，石榴皮酸涩止血。二是治疗外风引动肝风、木盛克土所致的腹痛如绞、便血等，胡教授以防风配伍白芍，防风疏风实脾，白芍酸收柔肝、缓急止痛。三是治疗风邪合并寒热暑湿、走窜起伏所致的游移疼痛、部位不定等，胡教授以防风配伍牛膝，防风散风搜络，夹邪外出，牛膝酸甘强筋、通络止痛。四是治疗风邪直入、潜伏于肾所致的反复性尿血、尿浊等，胡教授以升麻或犀角（水牛角）配伍牛膝，升麻或犀角（水牛角）升散风邪，牛膝甘酸强肾、固摄精血。

2.2 止血与散瘀兼顾胡教授认为，出血者，离经之血即为瘀，或留经，或闭络，或耗血。因此，治疗出血者，虽以止血为第一要务，然不忘散瘀，如《血证论》所言“治血总在除瘀”。胡教授止血消瘀，常用牡丹皮、赤芍、茜草。胡教授还根据病情，选择化瘀药物。一是治疗因疾病早期或复发初期热壅血脉、血不循经所致的皮肤紫斑、瘀点等，胡教授常用牡丹皮、茜草，两者性寒直入血分，既能凉血止血，又善活血散瘀，使血热清而不妄行，血流畅而不留瘀。二是治疗因瘀滞于内、着而不去所致的长期腹部隐痛、关节痛、腰痛、便血尿血等，胡教授常用生蒲黄、五灵脂，两者味甘性平，既能化瘀止血、又善行血通络，使瘀血散而不滞着，络脉通而疼痛止。三是治疗因旧血不去、新血不生所致的的陈旧性瘀斑、血虚不荣等，胡教授常用川芎、赤芍，两者药性温和，既能行血活血，又能补血养血，使旧血去而新血生。

3 医案举隅

3.1 医案一患者女性，12岁，2017年10月25日初诊。主诉：皮肤出血点半个月。患者半月来四肢、腹壁广泛出血点，双下肢为甚，散在点状紫斑，部分融合成片，色鲜红，不伴腹痛和关节痛，舌尖红苔白，脉细。咽部视诊：扁桃体Ⅱ度肿大。西医诊断：过敏性紫癜（皮肤型），中医辨证：风热外感，热扰营血。治法：凉血止血，疏风散热。处方：酸石榴丸方加减。药物：石榴皮10 g，水牛角20 g，防风10 g，荆芥10 g，牛蒡子10 g，炒蔓荆子10 g，牡丹皮10 g，茜草15 g，小蓟10 g，玄参10 g，生地10 g，蒲公英20 g，淡竹叶10 g，卷柏20 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，白茅根20 g，生甘草10 g，30剂，每日1剂，水煎100 mL，分2次口服。2诊：腹壁及上肢出血点基本消退，下肢紫癜明显减轻，咽红，舌淡红苔薄白，脉细。咽部视诊：扁桃体Ⅱ度肿大。处方：原方去蒲公英，改水牛角30 g，生地20 g，加蝉蜕3 g，桂枝3 g，白芍20 g，30剂，用法同前。3诊：皮肤无紫癜反复，舌脉如前。处方：原方去白茅根，30剂，用法同前。4诊：皮肤无紫癜反复，舌脉未变。处方：原方去水牛角，30剂，用法同前。1个月后随诊，紫癜未再反复。

按：患者感受风邪，从阳化热，内入营血，热迫血行，血溢肌表而成紫癜。胡教授宗《圣济总录》酸石榴丸方之意，以石榴皮、防风、犀角（水牛角代）为主药，以防风配伍石榴皮一散一收，散邪外出，酸收止血，水牛角配伍防风升散外邪，配伍生地、玄参、白茅根则凉血止血，同时以牡丹皮、茜草化瘀止血而不留瘀，以牛蒡子、淡竹叶、蒲公英解表利咽，蔓荆子、地肤子、白鲜皮祛风走表。2诊紫癜等诸症已减，但咽部红肿未消，加蝉蜕、桂枝利咽开音，白芍酸甘化阴，增强石榴皮收敛止血。3诊紫癜未反复，去止血之品白茅根。4诊紫癜未反复，去升散外邪、凉血止血之水牛角，再服1个月巩固疗效。1个月之后随诊，疾病无反复。

3.2 医案二患者男性，19岁，2013年9月12日初诊。主诉下肢紫癜反复发作、伴反复尿血尿蛋白1 a。就诊时，双下肢陈旧性褐斑，未见新发出血点，时腰痛，余无不适，舌尖红，苔薄白，脉细。尿常规：潜血（+），尿蛋白（+）。中医诊断：紫癜风；西医诊断：过敏性紫癜（紫癜性肾炎）。中医辨证：气阴两伤，肾虚血瘀。治法：益气养阴，补肾祛瘀。处方：参芪地黄汤加减。药物：太子参20 g，炙黄芪20 g，生地15 g，山茱萸15 g，怀山药15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，地肤子10 g，地龙10 g，紫草20 g，川芎10 g，牛膝10 g，红花6 g，萆薢20 g，14剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次服。2诊：无新发紫癜，陈旧紫癜略退，脉细，尿潜血（+），尿蛋白（+）。处方：原方去川芎、红花，加升麻6 g，柴胡6 g，14剂，用法同前。3诊：无新发紫癜，陈旧褐斑已减，舌胖有齿痕，尿潜血（－），尿蛋白（+），处方：原方改炙黄芪30 g，绵萆薢30 g，加炒薏苡仁15 g，14剂，用法同前。4诊：患者近日感冒咽痛，但紫癜未反复，久立则下肢胀痛，舌红，苔薄白，脉弦细。尿潜血（++），尿蛋白（+）。处方：原方去炒薏苡仁，加牛蒡子15 g，贯众10 g，川芎15 g，14剂，用法同前。5诊：感冒愈，下肢痛除，紫癜褐斑渐退，舌淡红，苔薄白，脉弦细。尿潜血（+），尿蛋白（－）。处方：原方去贯众、牛蒡子，28剂，用法同前。6诊：患者在当地用原方继续服用2月，紫癜未再反复，多次检查尿潜血（－），尿蛋白（－），刻下可见下肢褐斑基本褪去，肤色如常。

按：患者为青年男性，来诊时主诉紫癜反复不退，伴反复尿血尿蛋白，腰痛时发，舌尖红，脉细，由于病程日久，邪伏于肾，气阴两伤，痹阻肾络所致，胡教授宗《沈氏尊生书》参芪地黄汤，补气养阴，以太子参、炙黄芪、生地、山茱萸、淮山药、茯苓、牡丹皮为主药，以地龙助黄芪益气活血，以川芎助牡丹皮祛瘀生新，以地肤子助黄芪托邪出表，以萆薢助太子参健脾分清，以牛膝助山茱萸强肾固摄。2诊时旧血有去之势，然仍尿潜血（+），尿蛋白（+），遂去川芎、红花，加升麻、柴胡，升散风邪。3诊时，舌胖有齿痕，尿蛋白（+），加大炙黄芪、萆薢用量，并加炒苡仁，加强益气升清功效。4诊时虽有感冒，但紫癜未反复，出现风热上扰的咽痛以及瘀闭脉络的下肢胀痛，加牛蒡子、贯众解表利咽，加川芎活血通络。按此思路，原方再服，2个月后随诊，诸症消退，尿检正常，疾病无反复。