理气九法探微*

师 帅，张 磊

（1．中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2．天津市河东区中医医院张洪义全国名老中医药专家传承工作室，天津 300160；3．天津市河东区东新街社区卫生服务中心，天津 300162）

气的正常运行在人体生命活动过程中至关重要。《素问·举痛论》曰：“百病生于气”，列举9种过度的情绪引起气的运行失常，从而导致疾病。气能够以升降出入的形式正常运行，才能使人的精神、情绪、功能得到保证。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”一旦升降出入失常，就会引发各种疾病。如脾气郁滞，易患胃肠动力障碍；肝气不舒，易患肿瘤、甲状腺炎、抑郁、失眠等[1]。另外，研究表明气的运行失常与冠心病[2]、心脏X综合征[3]、血脂异常[4]、经前期综合征[5－6]存在较密切的关系。

天津中医药大学张洪义教授擅长运用理气法治疗临床杂症，兹将张教授常用的理气方法、相关方剂、经验药物等进行总结，希望对理气法的理解或运用有所裨益。

1 疏肝理气

1.1 临证选方——柴胡疏肝散 柴胡舒肝散为张景岳所创，原方以四逆散为根本，加入香附、陈皮、川芎等兼行气血之品，专为痛症而设，张教授临证中常将之化裁为柴胡、白芍、青皮、香附4味，将原方陈皮、枳壳、川芎易为青皮一味，更去甘草之缓，使效力专于疏肝。张教授常用之于肝气郁结，失于条达之中年女性。《素问·举痛论》谓：“怒则气逆”，郁怒每使气机上逆，故运用之时，柴胡、白芍常等量而伍，以柴胡劫肝阴，白芍能滋补兼制其升亢之性。另外，中年女性天癸将尽，经水枯竭，张教授常从滋水涵木的角度，在本方基础上酌增补肾之品，如仙灵脾、巴戟天、杜仲、续断等，避免攻伐伤正之虞。

1.2 经验用药——佛手、香橼 佛手、香橼皆能疏肝行气、和胃化痰，张教授每于疏泄肝经或调和肝脾时辅佐而用。两药虽与青皮、陈皮、枳实、枳壳等相近，但性味与功效仍有细微差别。佛手、香橼味酸入肝，兼能调脾，诸性和平，又能化痰止咳，不同于上述诸药偏向一隅，故张教授赞之“中和之品”，常于慢病久服或胃气不足时使用，避免伤及正气。

2 滋阴理气

2.1 临证选方——百合汤 行气之药，多辛温之品。辛味易燥，走窜伤津；温性化火，灼热动血。于病久虚滞之时，独用行气，如师之所处，荆棘生焉。张仲景每以攻补同施之法，徐徐图之，如治疟母，用鳖甲煎丸，有厚朴、紫葳、大黄之消，亦有人参、阿胶、芍药之滋；如治虚劳，用大黄廿虫丸，虻虫、水蛭峻逐旧瘀，地黄、芍药填补新血。

张教授师法先贤，考究诸方，遴选《时方歌括》百合汤，取百合、乌药二味，行而不燥，滋而不腻，启上宽中，宣肺通心。张教授常将此方用于胃脘胀痛、心悸不寐见于阴虚气滞者，亦用于久病情志不遂者。另外，对宗气不足，阴阳两虚，胸闷气短者，张教授用本方常重用百合至30 g[7]，并佐以少量桂枝，使百合之阴滋而能化，肺叶宣展，毕其助心行血之功。

2.2 经验用药——熟地黄、砂仁填补肾阴，张教授常用大量熟地黄以峻补，不虞滋腻之患，秘诀在于砂仁。郑钦安谓砂仁“能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾”。故而与熟地黄同用之时，除荡涤中焦外，亦有潜阳封髓之意。明·张景岳享“张熟地”之美誉，常以砂仁拌熟地黄而用。今张教授于处方中同用，避免临时炮制可能引起的诸多问题，一般情况下熟地黄∶砂仁的剂量比约为3∶1。

3 消积理气

3.1 临证选方——加味枳术丸 枳术丸源自张仲景《金匮要略·水气病篇》“枳术汤”，原方用枳实七枚、白术二两，用治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。后经张元素变化剂量，更用荷叶裹烧饭为丸，专调饮食停滞，腹胀痞满。张教授调治慢性浅表性胃炎，常以枳术丸为基本方，合以川黄连、龙胆草、清半夏等。在实际应用时，考虑慢性胃炎病久多虚，故常易枳实为枳壳，少量而用，效缓宜于久服；更将白术炒用，量大性燥，运脾不失补益。加黄连、半夏，取半夏泻心汤之意，苦辛合用，通降胃腑；佐以龙胆草，源自张教授“脾胃肠疾患重视调肝”的观点[8]，通过“泻肝木”达到“和中土”的目的。

3.2 经验用药——槟榔、莪术 二药化裁自《杂病源流犀烛》化积丸，均能消饮食之积，理气血之郁，然槟榔在气分，重在荡脾胃积滞；莪术入血分，重在化血瘀癥坚。张教授常用于胃肠动力不足或脾胃久病不运者。另外，槟榔常炒焦而入，以利中脘；二药多等分而用，气血同行。

4 温中理气

4.1 临证选方——厚朴温中汤 《素问·异法方宜论》谓：“脏寒生满病”，在临床中，腹部胀满常常由于中脏虚寒引起，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》亦有“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”这样的观点。若性属虚寒，则应事补益，如理中汤、小建中汤等；若寒性凝滞，运化减缓，气机不利，湿邪停留，郁于中焦，清阳不升，浊阴不降，胀横生，此时宜温通中阳，燥湿除满，散寒理气为法，张教授常用厚朴温中汤加减进行治疗。寒湿能阻滞气机，故温中理气之妙，在乎除湿。吴鞠通于《温病条辨·下焦篇》谓：“饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。”本方干姜、橘皮、生姜同用，是遍除三焦之水湿，而留升降出入之道路。因本方过于温燥，张教授常常嘱咐患者病去即止，不可多服。

4.2 经验用药——草果、荜拨 达原饮以草果温化浊痰，缩脾饮用草果祛暑、湿邪，均说明草果具有温化中焦，祛除秽浊之功，而荜拨尤擅于散寒行气，《本草衍义》谓之：“走肠胃中冷气，呕吐，心腹满痛”，两者相伍，草果纵而温煦，荜拨横而行散。是以腹中寒聚湿留，张教授常以草果、荜拨以温而行之。然两药性均燥烈，损耗元阳，暗伤脾阴，故多用于实证，且不可久服。

5 活血理气

5.1 临证选方——丹参饮《灵枢·痈疽》曰：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行。”此处“泣”指“凝滞”之意。当血液在经脉中的运行出现障碍，则会引发一系列疾患。心主血脉，久病内虚，搏动无力；脾胃衰弱，运转不及，气滞胃肠，均会产生瘀血，滞留经络，刺痛为患。

张教授往往会在治疗原发病的基础上加用《时方歌括》丹参饮，并且常重用丹参至30 g，檀香、砂仁剂量较小，一般在6～12 g之间，且运用砂仁时不后下，取其味厚入血脉之效。丹参兼具通补之功，然性偏寒凉，以檀香、砂仁之辛温可以中和。檀香价格较贵，药房周转缓慢，张教授运用之时也常以降香、沉香代替。

5.2 经验用药——川楝子、延胡索 二药实为古方“金铃子散”，亦为张教授临证所常用的对药。川楝子疏肝气，平肝火，行气助延胡索以活血；延胡索化瘀血，止疼痛，辛温制川楝子之苦寒。两药通调气血，疏泄与活血同用，亦能调摄肝藏血之功，使周身血液运行正常，收藏有度。

6 通络理气

6.1 临证选方——小活络丹 张仲景《金匮要略·中风历节病脉症治》中提到：“邪在于络，肌肤不仁。”肢体出现麻木不仁的状态，往往由于风、寒、湿、痰、瘀、虚等多种因素引起，且多相合为患，如《素问·痹论》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”因此，在治疗痹证的过程中，需要针对各种致病因素，全面着手。张教授习惯应用《太平惠民和剂局方》“小活络丹”加减治疗痹证。因痹证患者常常具有病程冗长、虚实夹杂、治疗周期长的特点，张教授在运用制川乌头、制草乌头时剂量均小于6 g，且久煎45 min以上，避免长期服药对患者造成的不良影响。另外以胆南星代替天南星，减毒之余，以胆汁之寒制约乌头燥烈之性。全方以乌头、地龙疏通经络，乳香、没药理气活血，兼以胆星攻逐痰邪，用于风湿、类风湿性关节炎等肢体经络病证的治疗，常常收效甚佳。

6.2 经验用药——九香虫，绿萼梅 叶香岩《临证指南医案》谓：“久病入络。”长期病变易引起局部血运不畅。如慢性胃炎日久，则血络瘀阻，气滞中焦，脘腹胀满，嗳气不休，张教授常用九香虫、绿萼梅作为辅助药对，缓解症状。《本草纲目》谓九香虫能“治膈脘滞气，脾肾亏损，壮元阳”，因其虫类擅行擅通，对开通脾窍有不可替代的功效；绿萼梅和胃之余，兼能疏肝，更助脾胃之运化。两药合用，则肝气疏达，脾胃和顺，木土调匀，气散络通。

7 解表理气

7.1 临证选方——香苏饮《素问·评热病论》谓：“邪之所凑，其气必虚。”内生虚滞，营卫失和，玄府空虚，易感外邪。张教授以治疗脾胃疾患为主要方向，门诊患者遭逢外感，则多表现为内外同病。脾胃虚弱，运化不利，气滞在里；风寒外袭，腠理疏松，邪气在表。张仲景虽云“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”，但若对于内患未久，或虽久不重者，未尝不能和之于同法，一战而功成。张教授对于此等情况，多以香苏饮表里双解。香附、苏叶理气之余，俱有解表之功，能见于“十神汤”等治疗时行感冒的名方，且香附疏理肝木，陈皮运化脾土，二药颠倒，调平中焦；苏叶居中，通利胸腹，加以甘草炙用，和中益气。感伤内外，俱堪施行，洵为良方。

7.2 经验用药——香薷、白扁豆 风寒之外，亦有暑湿为患。暑邪袭表，则“发热恶寒”、“身重而疼痛”、“脉弦细芤迟”，吴鞠通认为此时若“汗不出”者，则应以新加香薷饮主之。张教授参考吴鞠通治张仲景“中暍”之法，取方中最重要的香薷、白扁豆二味，作为外应暑湿，内和脾胃的常用对药。香薷解表，化在里之湿；扁豆清暑，健中焦之运，《本草新编》谓之能“下气和中”。张教授用于暑月挟表证者，多起效迅速。

8 化痰理气

8.1 临证选方——射干麻黄汤《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。”若水液运行失常，停而成饮，聚饮成痰，阻滞气机，则宜用化痰理气之法。明·李士材《医宗必读·痰饮》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰阻气滞，最关乎肺脾，上发为咳，喉中挟痰，中见闷窒，咽阻不畅，久易作喘，声如水鸡。张教授常从肺脾入手，化痰理气，温化水饮，惯用射干麻黄汤加减。本方出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉症治》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”原治咳喘并作，寒饮停肺。张教授运用之时，常易生姜为干姜，功专上中二焦在里之饮，又常入京川贝，与紫菀、款冬花相伍而用，全方温脾化痰，宣肺行气，取效于呼吸道症状明显者。

8.2 经验用药——前胡、白前 前胡、白前皆有化痰之功效，然前胡偏于宣通气滞，兼能表散风寒，合肺之宣发，《名医别录》谓前胡：“主疗痰满胸胁中痞，心腹结气”，对于胸腹部位的气滞痰结有良好效果。白前则偏于下气，合肺之肃降，《日华子本草》认为其擅长“贲豚肾气，肺气烦闷及上气”。两药一宣一降，肺之宣降得宜，则气顺水行，痰浊自消。

9 祛湿理气

9.1 临证选方——三仁汤 痰饮水湿为患，虽属同源，性质各异。湿邪滞留，源自太阴，遍及三焦，流诸全身。清·吴鞠通《温病条辨·下焦篇》谈及湿邪时有言：“其在人身也，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合。”湿邪壅遏，气机停留，张教授每遵温病准绳，宣泄三焦，不论长夏深秋，均以三仁汤处之。三仁汤上以杏仁复宣降之机，中用半夏、薏苡仁开运化之枢，下事滑石通开阖之路，内有白豆蔻、厚朴行气滞，外有通草、竹叶助行水，今张教授不仅用于湿温，亦施于太阴湿土诸般气滞湿留之症，且运用之时，常加生甘草，一则补脾胃，襄助水液运化；二则和诸药，缓制燥烈之性；三则合滑石，共成六一之法。

9.2 经验用药——太子参、白豆蔻；藿香、佩兰《温病条辨·上焦篇》谓：“暑必伤气，最令表虚。”张教授宗于吴鞠通暑湿内伤之说，强调在长夏治疗内科疾病之时根据“因时制宜”的原则，注重“湿”之为患及“气”之不足，选用太子参、白豆蔻配伍使用。《素问·奇病论》曰：“治之以兰，除陈气也。”即指佩兰有避秽化浊之功。叶天士亦在《外感温病篇》提到：“土有余也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之则退。”暑湿之季，中土有余，张教授亦常将佩兰与藿香同用，外应炎暑以避秽，内和脾胃以化湿，于今时“余食赘形”之众，颇有良效。

理气法在临床中应用广泛，但张教授所用理气九法以古籍文献的思想为指导理论，涵盖长期临证所积累的经验，主要特点包括重视“中和”、强调“脾胃肠疾病重视调肝”、提倡“以通为补”[9]等，在药物使用的组成、剂量、配比等方面，也有独到之处，对目前临床疾病的中医诊疗具有借鉴意义。