吴深涛教授运用甘露消毒丹验案举隅

苗耀东，马运涛，吴深涛

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

甘露消毒丹，又名普济解毒丹，出自清代医家叶天士《医效秘传》，清·魏之琇《续名医类案·卷五·疫》篇曰：“飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄菏四两，木通五两，射干四两，川贝母五两，生晒研末，每服三钱，开水调下，或神曲糊丸，如弹子大，开水化服亦可。”后被清代·王孟英收录于《温热经纬》中，为湿温时疫的要方。诸药合用，可使湿热之邪从上而清，从中而化，从下而利，从表而散，体现了清热、芳化、利湿3法。

吴深涛教授，博士生导师，天津市名中医，从事内分泌代谢疾病临床工作多年，尤其对糖尿病及其并发症治疗经验卓著，吴教授临证对于糖尿病湿疹，证属浊毒内蕴，湿热蕴结者，凡辨证确凿，投以此方加减无不应手奏效。笔者有幸随老师侍诊，现将其辨证治疗糖尿病合并湿疹验案介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

湿疹是皮肤科常见的过敏性炎症性疾病，病程缠绵，病因复杂，常伴急性发作。中医认为其是由于先天禀赋不足，湿热内蕴，外感风邪，风湿热相搏，浸淫皮肤所致，称之为“湿疮”“浸淫疮”。其病机关键在“湿”。金·张元素有“运气不济，古今异轨，古方新病不相能也”之论，吴深涛教授针对糖尿病之时代特征结合多年临床与实验研究，创新性提出糖尿病从“脾不散精”到“由浊致毒”继而“浊毒内蕴”的病机观[1]。浊毒的本质是脾不散精，水谷不化精微，酿久成毒，浊毒内生。故糖尿病患者本身脾胃升清降浊失司，久而酿浊，易化热生毒，偶外感风邪，则更易造成湿疹缠绵难治。

2 病案举隅

患者女性，52岁，退离休人员，糖尿病病史10 a，血糖控制欠佳。于2016年11月28日来诊，患者自述右侧大腿根部有皮疹一块，瘙痒难耐。患者于家中自行以手机拍好患处照片，延吴师观诊。患者大腿内侧近腹股沟处可见有皮疹一块，约半手掌大小，颜色淡红，表面不光滑。患者口渴，咽红，寐安，饮食可，小便短赤，大便干结，舌红苔厚腻，脉弦滑。西医诊断为：糖尿病合并急性湿疹。中医诊断为：消渴病、湿疮。辨证为湿热毒蕴证。治宜清热解毒，利湿化浊。吴教授处以甘露消毒丹加味。处方：白豆蔻10 g，广藿香10 g，茵陈蒿20 g，滑石20 g，川木通12 g，石菖蒲15 g，黄芩15 g，连翘20 g，浙贝母20 g，射干10 g，首乌藤30 g，苦参15 g，龙胆草10 g，麸炒薏苡仁30 g。每日1剂，水煎2次共取汁约400 mL，分早晚两次服用，共14剂。

2诊：患者于2016年12月12日复诊，述服上方后，患处瘙痒有所减轻，口渴，小便量少色赤，大便较干，每日1行，舌红苔黄略厚，脉弦滑。守方加减，予：白豆蔻10 g，天竺黄10 g，茵陈蒿20 g，柴胡15 g，川木通12 g，石菖蒲15 g，黄芩片15 g，连翘20 g，浙贝母20 g，射干10 g，首乌藤30 g，苦参15 g，龙胆草10 g，麸炒薏苡仁30 g。每日1剂，水煎2次共取汁约400 mL，分早晚两次服，共14剂。

3诊：2016年12月22日再诊，患者自述瘙痒继减，咽红咽痒消失，口渴，总体症状好转，舌红苔少，脉弦。继续守方，再做加减，予：白豆蔻10 g，知母20 g，茵陈蒿20 g，柴胡20 g，川木通12 g，当归15 g，黄芩片15 g，连翘20 g，浙贝母20 g，土茯苓10g，首乌藤30g，苦参15g，龙胆草10g，天花粉50g，玄参20 g。每日1剂，水煎2次共取汁约400 mL，分早晚两次服，共14剂。

4诊：2017年1月5日，患者欣然来诊，自述症状大减，已几无瘙痒感觉，皮损面积明显缩小，颜色暗淡，口渴，小便量少，排便不畅，1～2日1行，舌红苔少脉细略数。此病已三去其二，予滋阴降火之品以收功，处予：生地40 g，酒山茱萸20 g，山药20 g，牡丹皮20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，知母20 g，关黄柏20 g，苦参15 g，白鲜皮15 g，炒白术20 g，川芎15 g，土茯苓30 g，煅赤石脂20 g。每日1剂，水煎2次共取汁约400 mL，分早晚两次服，共14剂。

按：消渴患者初始病机多为壅滞之气内瘀血分而成浊；瘀浊之邪蕴结不解而酿生毒性，浊毒内蕴化热而见典型糖尿病“三多一少”症状。该患者糖尿病病史10 a，且血糖控制欠佳，浊毒久积化热，热盛则伤阴，阴虚则更易生内热，热邪煎灼津液，致营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养，又患者湿热内蕴，复感风热，发为本病。故治疗上宜清热利湿，解毒消疹。甘露消毒丹主要功效是清热解毒、利湿化浊，通过“清、化、利”祛除体内滞留湿热，符合本病病机。方中茵陈蒿、滑石、木通、黄芩清热利湿；白豆蔻、藿香、石菖蒲芳香化湿，理脾行气；连翘、射干清热解毒，消肿利咽；浙贝母清热散结；复加苦参、龙胆草以增其清热燥湿之力；加麸炒薏苡仁健脾利水渗湿，共奏除湿之效；且湿疹发于大腿，故加首乌藤一味引经于四肢。诸药合用，体现了辛苦、寒温、轻厚的灵巧运用，宣透与导下，升浮与沉降，给邪以出路，调达气机，使热毒以清，湿邪以除。

2诊患者已初见成效，瘙痒减轻，诸症有所缓解，但舌红苔厚腻，故去藿香、滑石，减其祛湿之力，加天竺黄，增其清热之效。稍加柴胡，以调达三焦气机。

3诊患者瘙痒症状继续减轻，咽红咽痒消失，且总体均有好转，说明此方成效已著，考虑继用一段时间以巩固疗效，祛除余邪，而见舌红苔少，脉弦，故去天竺黄，加知母、天花粉、玄参、当归，清热同时滋阴润燥，所谓治标同时兼顾其本，同时将柴胡改为20 g，疏气转枢，调气和里以通达表里上下。

4诊患者已大愈，病已去三分其二，已几无瘙痒感觉，皮损面积明显缩小，颜色暗淡。而症见小便量少，大便不畅，舌红苔少脉细略数等阴血内热之象。故予滋阴降火之品以收功，方处以六味地黄丸滋补肝肾以治本；加知母清热润燥以除内热；加关黄柏、苦参、白鲜皮继续清热燥湿；加炒白术，川芎。土茯苓，健脾除湿，活血通络。正如《本草正义》所言：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”加煅赤石脂，取其收湿敛疮生肌之功。

传统“阴虚内热”认为消渴之病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。而吴教授创新提出浊毒内蕴是糖尿病病机的启变要素，由浊致毒、由内而外是其病机发展的序贯过程。患者机体代谢失常，脾不散精，水谷不化精微，反生壅遏之气，不得及时疏解逆留血分淤而成血浊，浊邪胶着黏滞于阴血，酿生毒邪，转而成浊毒（高血糖）。病久浊毒内蕴化热而耗气伤阴，甚者内伤肺脾肾而复生瘀浊。治疗时以甘露消毒丹临证加减，取其“清、化、利”祛除体内滞留湿热之意。方中连翘、贝母、射干清热解毒，利咽消肿，从上而清；以石菖蒲、藿香、白豆蔻行气化湿，悦脾和中，令气畅湿行，从中而化；木通、滑石清热利湿通淋，导湿热从小便而去，从下而解；再佐以薄荷，从表而散。治疗收尾之时，虽患者湿疹大愈，但出现一派阴虚内热之象，故在滋阴补肾之同时，仍需佐以清热燥湿之品，兼顾治疗消渴之本源，以期达到标本兼治之功效，药证合拍，而奏全功。