从血液中分离脓肿分枝杆菌1例报道

刘淑芬， 郑江花， 胡秀华， 陈 峰

（1.上海健康医学院附属周浦医院检验科，上海 201318；2.上海交通大学医学院附属新华医院检验科，上海200092）

非结核分枝杆菌（nontuberculous Mycobacterium，NTM）是指除结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）复合群和麻风分枝杆菌外的分枝杆菌。目前共发现13个亚种154种NTM，大部分为腐物寄生菌，仅少部分对人体致病。Runyon分类法根据NTM在试管内的生长温度、生长速度、菌落形态及色素产生、与光反应的关系将其分为4组[1]，其中Ⅳ组为快速生长分枝杆菌（rapid growing Mycobacterium，RGM），培养3～5 d即有肉眼可见的菌落，多数在1周内形成较大的菌落。临床常见RGM包括脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌和耻垢分枝杆菌等。2016年11月17日，周浦医院从1例胃癌化疗患者血液中分离出1株脓肿分枝杆菌，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，69岁，2016年7月29日就诊于复旦大学附属肿瘤医院，确诊为胃癌。2016年8月开始出现进行性黄疸，行腹部超声提示胆道狭窄。2016年8月16日于上海市某医院在胆道狭窄段放置胆道支架2枚，同时留置外引流管，黄疸好转后拔管。后分别在8月27日和9月底进行奥沙利铂和卡培他滨化疗2次。2016年11月出现间断性右上腹绞痛，呈阵发性，多于进食后发作，每次持续数分钟，可自行缓解，无恶心，呕血、黑便等。2016年11月16日周浦医院以“胃恶性肿瘤，胆道感染”收治入院。

查体：体温38.5℃，脉搏94次/分，呼吸24次/分，血压19.95/12.64 kPa。皮肤黏膜正常，无皮下结节，无皮肤溃疡，无瘢痕。双肺呼吸音粗，未闻及明确干、湿性啰音，放射检查双肺间质性病变，电子计算机断层扫描提示左肺下叶陈旧灶。胆总管支架植入术后，胆囊炎性改变，肝内胆管广泛积气。胃周间隙及腹膜后多发肿大淋巴结。右上腹轻压痛，无反跳痛。

实验室检查：白细胞计数5.0×109/L，中性粒细胞比率83.4%， C反应蛋白31 mg/L。天门冬氨酸氨基转移酶90 U/L，γ-谷氨酰基转移酶356 U/L，白蛋白28 g/L。

2 细菌培养

入院第2天无菌采集患者双侧静脉血各10 mL，分别注入厌氧血培养瓶与需氧血培养瓶中，置配套的Bact/ALERT 3D血培养仪（法国生物梅里埃公司）内孵育。培养96 h后需氧血培养瓶报阳，样本分别转种于哥伦比亚血琼脂平板、巧克力琼脂平板和麦康凯琼脂平板（上海伊华公司），5% CO2环境下培养，同时进行涂片和革兰染色，镜检未见细菌。培养24 h未见细菌生长，48 h后哥伦比亚血琼脂平板和巧克力琼脂平板上可见细小菌落，72 h后的菌落稍大、白色、凸起（图1）；72 h后可见麦康凯平板上形成细小菌落，1周后麦康凯琼脂平板上形成较小、淡粉色菌落。挑起菌落涂片，革兰染色不着色，后经加热革兰染色，可见革兰阳性（紫色）杆菌（图2）；同时进行抗酸染色，可见红色，呈单个、V形、Y形、条索状排列的杆菌（图3）。传代接种于改良罗氏培养基、对硝基苯甲酸（p nitro benzoicacid，PNB）培养基和噻吩-2-羧酸肼（thiophen-2-carboxylic acid hydrazide，TCH）培养基（珠海贝索公司），生长良好，考虑为RGM。菌株送上海交通大学附属新华医院微生物室采用Microflex MALDITOF MS仪（德国布鲁克公司）检测，鉴定结果为脓肿分枝杆菌，分值为1.754。血培养中厌氧瓶5 d未见细菌生长。11月24日再次进行血培养，需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶均为阴性。

图1 哥伦比亚血琼脂培养 72 h后菌落生长情况

图2 加热革兰染色（×1000）

图3 抗酸染色（×1000）

3 讨论

NTM是专性需氧菌，可以侵犯人体的肺脏、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等组织器官，并可导致全身播散性疾病，其临床相关性在不同物种或不同地区间有显著差异。北京胸科医院从2010—2015年分离自肺部感染患者呼吸道样本的NTM分布表明，胞内分枝杆菌（40.5%）、脓肿分枝杆菌（28.4%）和堪萨斯分枝杆菌（9.9%）较为多见[2]；而上海地区则以堪萨斯分枝杆菌（45.0%）、胞内分枝杆菌（20.8%）和脓肿分枝杆菌（14.9%）多见[3]。

血液中分离出脓肿分枝杆菌在国内鲜有报道。FUKUI等[4]从35例播散性脓肿分枝杆菌感染患者的临床表现、诊治及转归情况等相关因素分析中发现，接受免疫抑制剂治疗和血培养阳性对于患者来说可能是致命的。本例胃癌患者在化疗过程中感染脓肿分枝杆菌，与其免疫抑制有关，患者放置胆道支架后出现腹痛，是否是感染的源头仍需考证；另外，患者左下肺存在陈旧性病灶，是否曾经存在分枝杆菌的感染，也是临床需要考虑的问题。有文献指出，头孢西丁对偶发分枝杆菌和脓肿分枝杆菌等RGM具有较强的抗菌作用[5]，其中头孢美唑抗菌活性最高，敏感率为90.00%；对头孢西丁敏感率最低，为16.67%[6]。本例患者血培养后给予头孢美唑加甲硝唑，进行经验性联合用药，第3天体温正常，再次进行血培养未见细菌生长，这与临床及时用药有关。

近年来，NTM感染的病例逐年增加，其存在和潜在危害也越来越受到重视[7]，国内外关于NTM病诊断与防治的专家共识[1,8]均提出对NTM病的诊断应通过临床表现、影像学表现、细菌学及病理检查结果进行综合判断。但是很多临床微生物实验室对NTM的认识尚不足，通过本例脓肿分枝杆菌的分离与鉴定，本实验室进一步改进了NTM鉴定流程，利用有限的条件对其进行快速准确的鉴定。分枝杆菌具有独特的生长特性和细胞成分，革兰染色不易着色，极易被实验室忽视。对本病例的鉴定中，在血培养报警后革兰染色，未找到细菌，误以为血培养报警假阳性，平板转种2 d后才出现细小菌落，如不延长培养时间很容易漏检。鉴于此，实验室可考虑增加染色方法（如抗酸染色）、加热染色或延长培养时间。