试剂因子敏感性差异导致APTT室间质量评价失控分析

王 威， 袁 莉， 何晓璇， 王 刚

（西安交通大学第一附属医院检验科，陕西 西安 710061）

室间质量评价（external quality assessment，EQA）作为提高实验室检测质量的重要手段．在实验室全面质量管理的过程中起到了非常重要的作用。

活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）作为凝血常规检测项目，在临床应用中占有重要的地位，需要严格的质量控制手段保证其结果的可靠性，EQA具有不可取代的作用。然而，由于没有APTT项目相关国际标准，且不同的APTT试剂检测结果不具有可比性[1-2]，因此在EQA中对APTT项目的分组尤为重要。本实验室于2016年参加陕西省临床检验中心组织的全省凝血试验EQA活动，1年2次，每次检测5份不同批号的标本， APTT项目第1次PT得分为80分，第2次PT得分为60分，总体评价为不满意。实验室对APTT项目EQA失控原因进行了分析。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本实验室2016年度陕西省凝血试验EQA APTT项目2次共10个批号的标本上报结果见表1。APTT试剂因子敏感性分析所需的正常人血浆来自于同期于西安交通大学第一附属医院60位20～48岁的体检健康男性和女性的查体标本。

表1 本实验室2016年度陕西省EQA APTT项目上报结果

1.2 仪器与试剂

CA7000全自动血凝仪（日本Sysmex公司）；活化部分凝血活酶时间（APTT）测定试剂盒（鞣花酸法，兔脑磷脂，CA7000适用）（上海太阳生物技术有限公司）；活化部分凝血活酶时间（APTT）测定试剂盒（鞣花酸法，兔脑磷脂，Siemens Dade Actin）、冻干标准血浆、冻干乏Ⅷ因子血浆、冻干乏Ⅸ因子血浆、冻干乏Ⅺ因子血浆、冻干乏Ⅻ血浆均购自德国西门子公司。

1.3 方法

1.3.1 评价方法 按国家卫生计生委临床检验中心要求，采用PT方法进行评分，按单个项目、单次质评、年度总评3个层次进行统计。单个项目评价：若测定值在该项目评价允许范围内，则为通过，超出允许范围为未通过；PT得分计算公式为：（该项目通过个数/该项目总测定个数）×100% ；各单项PT得分≥80%，单次总成绩≥80% 为合格。以偏移为指标对结果进行评价，偏移=（实验室检测值-靶值）/靶值×100%，目前使用的APTT偏移评价标准为±15%。

1.3.2 失控原因排查程序 （1）原始数据回顾；（2）上报系统查询；（3）人员因素；（4）室内质控；（5）仪器、试剂使用情况 ；（6）质评物情况。

1.3.3 2种APTT试剂因子敏感性量化评估 参照CLSI H47-A2指南[3]确定评估方案：使用商品化的单因子缺乏血浆与标准血浆按比例配制出不同单因子活性的混合血浆，因子活性范围为＜1%～100%，得到单因子活性分别为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%、＜1%的11份标本。每份标本一式三份，均用2种不同的APTT试剂在CA7000全自动血凝仪上进行检测，测定结果取平均值，且标本间差异[变异系数（coefficient of variation，CV）]须＜5%。

60位体检健康者的标本采用0.109 mmol/L枸橼酸钠抗凝，2 000×g离心15 min收集血浆，无溶血、脂血、黄疸。分离的新鲜血浆分别用上海太阳生物技术有限公司、德国西门子公司生产的试剂在CA7000全自动血凝仪上进行APTT检测，所得结果用于计算不同试剂的暂用参考区间[3-4]。APTT试剂因子敏感性定义为：达到正常参考区间上限的最大因子浓度[3]。正常参考区间上限定义为APTT测定结果的均值加2s[3]。所有标本均在4 h内完成测定。

1.4 统计学方法

采用GraphPad Prism 4软件对数据进行统计分析。采用非线性回归方程拟合曲线后分析不同单因子活性数据。

2 结果

2.1 APTT EQA上报结果分析

APTT项目第1次上报结果PT得分为80分，第2次PT得分为60分，年度总体评价为不满意。实验室检测的10个标本结果均为正偏移，提示存在系统偏移。3份PT得分为0分的质评物均为低值标本。低值标本201612检测结果虽在靶值范围内 ，但其偏移为13.78%，接近上限（15%）。

2.2 失控原因排查

（1）原始数据回顾。原始数据与上报数据一致，无书写错误，无错报、漏报的情况。（2）上报系统查询。上报系统显示，陕西省凝血试验EQA仅按仪器品牌分组，未按照试剂/仪器检测系统分组。实验室使用的是上海太阳生物技术有限公司生产的APTT试剂，未使用仪器指定配套试剂。（3）人员因素。2次EQA操作者为同一工作经验丰富的主管技师，操作过程严格遵守临床检验操作规程。（4）室内质控。查看EQA当月室内质控记录，质控图正常，无系统误差或未修正的随机误差，EQA当月APTT室内质控数据见表2。质控数据显示，同一批号的试剂质控靶值稳定，标准差合理，日间CV均＜2%。（5）仪器、试剂使用情况。查看仪器维护保养记录，按要求进行了常规维护保养，无特殊的仪器维护或配件更换行为；试剂更换记录未显示更换新批号试剂。（6）质评物情况。质评物在规定时间内送达，按要求冷藏保存至检测时间，无配制失误，均在2 h内完成检测。

表2 APTT项目EQA当月室内质控数据

2.3 2种APTT试剂因子敏感性评估

上海太阳生物技术有限公司生产的试剂参考区间上限为37.0 s；德国西门子公司生产的试剂参考区间上限为40.1 s。根据不同APTT试剂测定的不同浓度水平的APTT各自的均值与相应凝血因子活性，绘制非线性回归曲线，水平线为APTT试剂的参考区间上限，非线性回归曲线与参考区间上限的交叉点的百分活度（%）即相应因子的敏感性。上海太阳生物技术有限公司生产的试剂的因子敏感性为：FⅧ 54.0%，FⅨ 37.3%，FⅪ 56.5%，FⅫ 36.4%；德国西门子公司生产的试剂的因子敏感性为：FⅧ42.9%，FⅨ 30.0%，FⅪ 45.3%，FⅫ 28.4%。见图1。

图1 2 种APTT试剂因子敏感性

3 讨论

通过对EQA失控原因的排查，排除了实验室内部因素导致失控的可能性。陕西省临床检验中心EQA上报系统显示，凝血项目按仪器分组，CA7000全自动血凝仪默认配套试剂为西门子品牌，而本实验室使用的是上海太阳生物技术有限公司生产的试剂。然而，不同的APTT试剂由于对内源性凝血因子、狼疮抗凝物质以及肝素的敏感性不同，检测结果并不具有可比性[2-4]。质评物说明书中未标明含有狼疮抗凝物质和肝素，因此我们推测APTT项目失控可能是2种试剂的内源性凝血因子敏感性差异所致。

APTT试剂对凝血因子的敏感性主要指对内源性FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ的敏感性。通过对2种APTT试剂内源性因子敏感性的分析可以得知：本实验室所使用的APTT试剂的FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ敏感性均高于德国西门子公司生产的试剂。当标本中1个或几个内源因子活性降低时，因子敏感的试剂表现为检测时间延长更为明显。由此推论，本实验室APTT EQA结果表现为正偏移是由于检测试剂因子敏感性较高导致。失控的3份APTT质评物均在低值部分，分析原因是由于低值部分允许范围窄，结果的轻微变化即可导致失控。

不同的APTT试剂由于激活剂、磷脂的种类不同，含量不同，对内源性凝血因子的敏感性也不同。甚至同一品牌不同组分的APTT试剂也不具备可比性。本实验室使用的APTT试剂激活剂为鞣花酸，选用了激活剂同为鞣花酸的Siemens Dade Actin试剂作为对照，2种试剂的磷脂种类均为兔脑磷脂。结果显示，2种试剂因子敏感性不同，可能是由试剂中激活剂与磷脂的含量差异而导致。

综上所述，由于APTT项目的特殊性，对于APTT项目EQA的方案设计应根据试剂/仪器组合分组。试剂应细分到某一品牌的某一具体种类，如上海太阳生物技术有限公司试剂（鞣花酸法）/CA7000、Siemens Dade Actin /CA7000，以避免对参评实验室的错误判断。