急进性肾小球肾炎

2019-01-09王潇

中国实用乡村医生杂志 2019年10期

王潇

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032)

1 概述

急进性肾小球肾炎即急进性肾炎，是指在急性肾炎综合征的基础上，肾功能快速进展，病理类型为新月体肾炎的一组疾病。本病病情危重，预后差，需及时行肾活检以早期诊断早期治疗，改善患者预后。该病分为原发性和继发性，可以继发于IgA肾病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、ANCA相关性血管炎、Goodpasture综合征等。

2 发病机制

依据免疫病理，该病可分为3型，病因和发病机制都不同。

2.1 Ⅰ型抗肾小球基底膜(GBM)型：占新月体肾炎的10%～20%，外周血可检测到抗GBM抗体，肾脏GBM上有抗GBM抗体沉积，抗体主要为IgG型，与抗肺泡基底膜抗体有交叉反应，故可引起肾小球肾炎和肺泡出血。该类型患者约半数以上有前驱感染史，多为呼吸道的病毒感染。遗传易感性也可能参与发病，患者HLA-DR2阳性率高于正常人。抗GBM抗体可直接致病，其主要靶抗原为GBM内的Ⅳ胶原蛋白α3链，两者结合活化补体而致病。Ⅳ胶原蛋白α3链广泛存在于GBM、肾小管基底膜、肺泡基底膜、脉络膜及神经肌接头等处，其中肺和肾脏含量最多，故常表现为肺肾受累。

2.2 Ⅱ型免疫复合物型：我国近50%的新月体肾炎为免疫复合物型，青少年为主。多数是在原发或继发性免疫的复合物性肾小球肾炎基础上形成。特点为免疫球蛋白和补体在肾小球呈颗粒状或团块状沉积，与免疫复合物在肾脏的沉积或肾小球内原位免疫复合物形成有关。不同类型的免疫复合物性肾小球肾炎发病机制不同，循环中沉积或原位形成的免疫复合物在肾小球毛细血管襻、系膜区可活化多种炎症介质系统，激活体液免疫和细胞免疫。炎症细胞释放细胞因子和趋化因子等多种炎性介质，介导发病。

2.3 Ⅲ型少免疫沉积型：是我国成人新月体性肾炎的主要原因之一，男性多于女性，不如免疫复合物型多见。多为原发性系统性小血管炎或肾脏局限性小血管炎所致。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)具有引起血管炎的作用，少免疫沉积性肾小球肾炎主要由小血管炎发展而来。ANCA与其靶抗原结合后，其Fc段与中性粒细胞表面的Fc段受体结合，随即激活中性粒细胞，导致其脱颗粒，产生氧自由基和各种蛋白酶，损伤血管内皮；激活的中心性粒细胞也直接损伤血管内皮细胞，导致其发病。

3 临床表现

多有前驱感染史，起病急骤，部分抗GBM型患者有化学溶剂、碳氢化合物接触史，少免疫沉积型有服用丙硫氧嘧啶或肼屈嗪的病史，进展迅速，表现为血尿、蛋白尿、浮肿和高血压，部分患者可发生肉眼血尿，可伴有乏力、体重下降、精神萎靡、发热等全身症状。部分患者早期即可出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化，血肌酐进行性升高，发展为尿毒症。多伴有与肾脏损害程度不平行贫血，ANCA相关性血管炎患者有血沉增快、CRP明显升高。ANCA相关性血管炎和系统性红斑狼疮患者可表现为多脏器受累，以及皮疹、关节肿痛、口腔溃疡等相关临床症状，Goodpasture综合征可发生肺出血，继发于过敏性紫癜肾炎的患者可有皮肤紫癜、关节痛和腹痛。