肾盂肾炎

梁鸿雁

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032)

1 概述

尿路感染是指有细菌、真菌、病原体、衣原体、病毒、寄生虫等病原微生物在肾脏、输尿管、膀胱、尿道异常繁殖所致的急性或慢性炎症，是临床的常见病和多发病，是微生物感染中常见的临床类型之一。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下者以及尿路畸形者。以女性更为多见。依据感染的部位，分为上尿路感染和下尿路感染。肾盂肾炎是指累及肾脏实质和肾盂的感染，属于上尿路感染，后者为膀胱炎。

2 发病机制

2.1 感染途径

2.1.1 上行感染 约95%为上行感染，致病菌经尿道上行至膀胱、输尿管，再至肾盂引起感染。其依据为：①常见致病菌都为肠道内平时寄生的菌群，正常情况下阴道前庭和尿道口周围定居着少量肠道菌群，但并不致病；②女性尤其是已婚女性，肾盂肾炎的发生率特别高，这是由于女性尿道口接近肛门和阴道，且女性尿道短而宽，细菌易于进入；③如果经常使用抗生素或居住在疗养院和医院内，肠道的菌群会发生变化，导致这部分患者发生肾盂肾炎的致病菌种也发生变化，大肠埃希菌减少，变为相对耐药的革兰氏阴性菌种，如铜绿假单胞菌、变形菌属等；④最常见的致病菌为定居在结肠的大肠埃希氏菌，易于被带入尿道引起感染。由于肾髓质血流供应较少，处于高渗状态，致病菌返流至肾盂后，吞噬细胞和补体的活力均受环境影响，局部杀菌能力较弱，细菌容易在髓质生长繁殖，造成感染。

2.1.2 血行感染 指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染，多见于有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者，占泌尿系感染＜3%。主要致病菌是金黄色葡萄球菌种、沙门菌种、铜绿假单胞菌种和念珠菌种。大肠杆菌引起的菌血症导致的血行尿路感染十分罕见。此外，变形杆菌、铜绿假单胞杆菌及粪球菌偶可经血流引起肾盂肾炎。能促进血源途径感染的因素有尿流阻塞、药物导致的肾小管损伤、肾静脉或动脉狭窄、失血性低血压、高血压、失钾性肾病、止疼药肾病、肾脏挤压伤、多囊肾及应用雌激素等。

2.1.3 淋巴道感染 下腹部和盆腔器官与肾脏，特别是升结肠和右肾的淋巴管相通，病原菌可从淋巴管感染泌尿系，导致肾盂肾炎，较为少见。

2.2 机体的防御功能首先是正常的阴道菌群，特别是乳酸杆菌。乳酸杆菌可以通过维持阴道的酸性环境，减少大肠杆菌的寄居；通过空间占位或其他机制，干扰尿路中大肠杆菌等病原体的黏附；能够产生过氧化氢等物质，与阴道的酶和卤化物相互做用而杀伤大肠杆菌。

其次泌尿系对于细菌的入侵也有一系列防卫机制：尿液的冲洗可以将大约99%的细菌从膀胱里清除，是最为有效的途径，减少细菌上行感染的机会；尿道上皮细胞可以产生杀菌分子，如有机酸、IgA及酸性糖胺聚糖，阻止细菌黏附并杀灭致病菌；尿液中含有高浓度的尿素，并且其高渗透压及低pH值的环境，不利于细菌生长繁殖；膀胱黏膜可分泌抗体，对抗细菌入侵；男性前列腺液具有抗革兰氏阴性肠道细菌的能力；位于输尿管及膀胱连接处的活瓣能够防止尿液及细菌返流至输尿管，阻碍上行性感染的发生。

2.3 易感因素

2.3.1 尿路梗阻 是造成尿路感染及尿路感染易于上行的重要原因，包括前列腺增生、结石、肿瘤、神经源性膀胱导致的排尿不畅，引起细菌不易被冲洗清除。部分梗阻造成尿路组织受压，影响局部的血供和正常生理功能，降低泌尿系黏膜的抵抗力，使局部细菌得以大量繁殖导致感染。

2.3.2 生理结构 女性尿道短而宽，距离肛门较近，尿道口开口位于阴唇下方，且性生活时可将尿道口周围的细菌挤压进尿道引起感染。

2.3.3 避孕用品 如杀精剂、避孕套和口服避孕药物等均可诱发尿路感染。

2.3.4 绝经后易感因素 女性阴道、尿道细胞及膀胱三角区黏膜表达丰富的雌激素受体，绝经后雌激素缺乏，阴道黏膜萎缩，尿道口受牵拉，暴露尿道黏膜，尿道闭合性降低。同时，阴道黏膜变薄，阴道内糖原消失，pH值升高，菌群改变，局部抵抗力下降，诱发绝经后尿路感染。

2.3.5 尿路畸形和结构异常 膀胱输尿管黏膜的功能完整性可以阻止膀胱含菌尿液上行至肾脏。肾发育不全、多囊肾、马蹄肾等功能或结构异常时，使尿液逆流至输尿管、肾盂，造成感染。

2.3.6 代谢因素 包括慢性失钾，导致肾小管病变而易继发感染；血钙增高、酸碱代谢异常及高尿酸血症，导致钙质或尿酸在肾脏沉着，易诱发感染；糖尿病患者免疫力低下，易出现无症状性菌尿，且易合并肾乳头坏死、肾周脓肿等并发症。

2.3.7 器械的使用 使用器械检查尿路，不但会把细菌带入尿道和膀胱，且易造成尿路损伤，引起感染。导尿、留置导尿、膀胱镜检查和逆行性肾盂造影，均可诱发感染，需严格掌握指征。

2.3.8 妊娠 妊娠期间，孕妇孕激素分泌增多，导致输尿管蠕动减弱，膀胱输尿管活瓣关闭不全；妊娠后期子宫增大，压迫尿路，导致尿路不畅容易诱发感染。

2.3.9 不良生活习惯 性生活频率、性伴侣过多、男性包茎、包皮过长均是强烈的危险因素。性生活时可将阴道周围细菌挤压入尿道引起感染。此外，憋尿及延迟排尿，饮水较少导致排尿次数减少也增加感染机会。

2.3.10 遗传 宿主的基因影响尿路感染的易感性。反复发作的尿路感染的有家族史的妇女，阴道及尿道黏膜细胞存在具有特异性的更多数目的受体，部分尿路感染的反复发作与基因突变有关。

2.3.11 其他 慢性肾脏病引起肾实质瘢痕、尿流不畅及血流不足，易合并感染；尿路周围炎性病灶，如尿道异物、旁腺炎、细菌性前列腺炎等，易引起感染；重症肝病、长期卧床、晚期肿瘤、长期应用免疫抑制剂等全身抵抗力低下的患者，容易发生感染。

2.4 病原菌的致病力细菌进入泌尿系后能否引起感染，与其致病力有关。大肠杆菌表面抗原特征即与其致病力有关，菌体抗原存在于细菌细胞壁的脂多糖中，其中80%大肠杆菌引起的尿路感染有此型引起。大肠杆菌的荚膜抗原见于70%的急性肾盂肾炎。大肠杆菌可以通过菌毛将菌体附着于特殊的上皮细胞受体，导致黏膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，诱导上皮细胞凋亡或脱落，还可产生溶血素等抵抗人体杀菌作用的物质。

3 临床表现

急性肾盂肾炎：除有尿频、排尿困难、尿痛等症状外，全身感染症状明显，表现为寒战、发热、恶心、呕吐等中毒症状，肋脊角、输尿管压痛点压痛阳性，肾区叩痛炎性。部分可表现为急性腹痛及胃肠功能紊乱、肾绞痛，需与急性胃肠炎、阑尾炎及尿路结石鉴别。

慢性肾盂肾炎：全身及泌尿系统症状多不明显，临床表现较为复杂，可仅以无症状性细菌尿为表现。无症状性细菌尿是指患者有真性细菌尿而无任何尿路感染症状，常在健康人群体检或其他肾脏疾病做细菌学检查时发现。多数患者有急性肾盂肾炎病史，此后出现反复尿频、间断低热、腰部酸痛及肾小管功能受损等表现，如病情持续进展可出现肾衰竭。

4 辅助检查

尿常规检查：尿液颜色可清或浑浊，也可表现为脓尿，镜检白细胞＞5/HFP，可有镜下血尿或肉眼血尿，可有微量白蛋白。

尿细菌学检查：是诊断尿路感染的关键性手段，如发现真性细菌尿，均可诊断为尿感。真性细菌尿是指：①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；②导尿细菌定量培养≥106个/mL；③清洁中段尿定量培养≥105个/mL。如尿细菌定量为104～105个/mL，为可疑阳性，多见于中段尿收集不规范、尿液室温下放置时间过长及实验误差等，需复查；如＜104个/mL，则可能为污染。尿标本可取自清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿，中段尿标本及导尿留取的标本易于污染，膀胱管穿刺尿的细菌定性结果较为可靠。如临床上无尿感症状，则建议两次中段尿培养，细菌数均≥105个/mL，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。

亚硝酸盐还原实验：应满足致病菌含亚硝酸盐还原酶、体内有适量亚硝酸盐存在、尿液膀胱内停留＞4 h的条件，利用大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌可将尿内的硝酸盐还原为亚硝酸盐，后者与Griess试剂反应生成红色偶氮色素的原理，改良后的还原实验敏感性为93%。

血常规：白细胞可轻度或中度增多，中性粒细胞比例及分数增高，伴有核左移。血沉增快，C反应蛋白升高。急性肾盂肾炎偶有尿浓缩稀释功能障碍。

影像学检查：B超及X线检查用于排除结石等梗阻，感染急性期不建议做静脉肾盂造影，该检查的目的是寻找是否存在需外科手术纠正的易感因素。男性在排除前列腺炎和前列腺增生后均应行尿路X线以除外解剖及功能异常。儿时起即反复感染的患者，需行排尿期膀胱-输尿管返流检查。

其他：肾小管上皮细胞受累，可出现尿N-乙酰-βD氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管功能异常，表现为低比重尿、肾性糖尿及肾小管酸中毒。

5 诊断

肾盂肾炎的诊断不能单纯依靠尿路刺激征、发热、腰痛等临床症状和体征，需结合实验室检查。诊断包括感染的诊断和定位诊断。

感染诊断：①新鲜中段尿沉渣革兰染色后油镜观察，细菌＞1个/视野；②新鲜中段尿细菌培养计数≥105个/mL；③膀胱穿刺尿培养阳性。符合上述条件之一者可诊断尿路感染。

定位诊断：急性肾盂肾炎常有发热、寒战甚至毒血症症状，伴有腰痛、输尿管压痛点、脊肋点压痛阳性及肾区叩痛阳性等。下列情况均提示肾盂肾炎：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检可见白细胞管型，同时除外间质性肾炎、狼疮肾炎等；尿NAG升高；尿渗透压减低。

慢性肾盂肾炎的诊断：反复发作的尿路感染病史，具备下列条件前两项任何一项加第三项即可诊断：①肾脏外形凹凸不平，大小不等；②静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形及缩窄；③持续的肾小管功能损害。

6 治疗

治疗目标是以较低的费用、副作用小和避免细菌耐药来获得最佳治疗效果。急性期多饮水、碱化尿液、勤排尿，促进细菌及炎性分泌物的排出。发热的患者给予易消化、高热量及富维生素的饮食。对于反复发作的患者应积极寻找病因，及时去除。嘱患者改变生活习惯，注意排便习惯及避孕方法。

6.1 抗菌药物在无细菌培养和药敏试验的结果之前，建议选用针对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，因大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性菌引起，故首次发作的患者多数可治愈。抗生素的选择需遵循以下原则：应用对致病菌敏感的抗生素；因肾盂肾炎是肾实质深部的感染，抗菌药在尿液和肾脏浓度要高，宜选用杀菌剂；建议应用肾毒性小的药物；联合用药仅限于重症感染，其指征为：单一用药治疗失败；严重感染；混合感染；耐药菌株出现。肾盂肾炎患者建议用药14 d。轻中度患者推荐口服治疗，疗程10～14 d，首选第三代头孢类抗生素。对于革兰氏阴性杆菌引起的非复杂性急性肾盂肾炎，建议使用左氧氟沙星、环丙沙星，疗程5～7 d。氨基甙类疗程建议疗程＜5 d。重症肾盂肾炎推荐静脉应用抗生素，疗程10～14 d，首选第三代头孢菌素类药物。当药敏结果为革兰氏阳性球菌时，推荐选用青霉素类+β内酰胺酶抑制剂。体温正常3 d后调整为口服用药，总疗程14 d。社区获得性急性肾盂肾炎且有感染超广谱β内酰胺酶肠杆菌科危险因素的患者，推荐厄他培南，其他如碳青霉烯类药物或哌拉西林-他唑巴坦作为次选。青霉素过敏的患者，推荐丁胺卡那霉素或磷霉素钠。

6.2 再发的处理分为复发和重新感染。对女性患者进行健康教育，使其了解重新感染和复发的症状，多饮水、性交后排尿，避免穿着过紧衣物、坐浴等，注意个人卫生。重新感染是指治疗后症状消失、尿菌阴性，停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。再发是指治疗后症状消失，尿菌转阴后6周内再次出现，菌种与上次相同。

初次治疗的方案与单纯性尿路感染相同，反复发作的感染需依据病原学结果选择敏感的抗生素。复发的原因可能是尿路不畅、抗菌药物选用不当、剂量疗程不足、病灶内抗菌药物浓度不够等。对于常规抗生素治疗无效的反复发作的患者，可给予持续抗生素治疗，如甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑、呋喃妥因、头孢氨苄等1次/d，此后逐渐减至每周3次，口服6～12个月至停药，再评估病情。