全麻下改良塞丁格技术在儿科特殊静脉条件置入PICC中的应用研究

巫浣玲 管小红 王 昕

（大连医科大学附属大连市儿童医院，辽宁 大连 116012）

近年来，恶性肿瘤发病率呈不断上升态势，据资料统计[1-2]，2000年全球肿瘤发病人数为1266万人，初步估算2020年新发肿瘤患者数2000万人。儿童恶性肿瘤的发病率上升18.8%，儿童肿瘤患者随之增多且年龄组偏小，为患儿提供一条无痛，安全的输液途径，是我们护理工作者需要面对和思考的问题。患儿肘部血管细、条件差，配合度差，严重影响了置管的成功率，限制了患儿的使用。对于这样特殊静脉条件的患儿，反复穿刺对血管损伤大，导致PICC置管成功率低，穿刺次数增多，提高了静脉炎的发生率。本院2016年11月至2017年11月为患儿全麻下改良塞丁技术[3]（MST）行PICC置管术，已成功完成35例，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：取得患儿家属置管及麻醉风险知情同意书。因为患儿静脉条件差，操作者要有丰富的穿刺经验。

1.2 麻醉方法：置管前禁水4 h，禁食6 h。置管前1 h对穿刺侧肢体给予温水擦浴，使局部皮肤得到清洁，同时促进血液循环使局部血管充盈。患儿进手术室后给患儿常规监测心电图，血压，脉搏氧饱和度。顺序给予长托宁0.01 mg/kg，舒芬太尼0.05 μg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg[4]，待患儿意识消失后吸入七氟烷1.5 mac后置入喉罩，连接呼吸机，以2%～3%的七氟烷维持麻醉，使患儿全身肌肉和血管处于放松状态，同时维持循环和呼吸稳定。

1.3 结合MST行PICC置管的方法：测量置管的长度和臂围，遵循无菌操作原则，以穿刺点为中心常规皮肤消毒，手臂外展。先对PICC导管进行预冲，并将修剪至所需的长度。进行静脉穿刺时在穿刺点上方系止血带，将穿刺针以15°～30°刺入皮肤，见到回血后，降低穿刺针角度5°～10°，再将穿刺针向血管内推进1～2 mm，确保穿刺套管在静脉内后松开止血带。见回血后，固定穿刺针位置，将针芯从穿刺套管中撤出。将导丝头端沿穿刺套管缓慢向血管内递送，直到导丝在体外剩余10～15 cm左右时停止推送，穿刺套管撤出。同时注意固定导丝以防止导丝移位。操作者持手术刀沿导丝上方以平行的角度，用刀尖轻轻刺入皮肤0.2～0.3 cm，以扩大穿刺点，然后自导丝尾端穿入可撕裂鞘，将可撕裂鞘完全置于静脉内，缓慢取出导丝和扩张器，留下可撕裂鞘。最后，遵循无菌原则将PICC导管通过可撕裂鞘缓慢递送至10 cm处将患儿头部抵致置管侧肩部后到达预定长度，将可撕裂鞘从穿刺点撤出，在导管体上小心撕开并丢弃，校对导管长度，将导管与导丝的金属柄分离，一手固定导丝一手缓慢匀速撤出导丝，修剪导管保留体外≥5 cm，连接减压套筒和翼型部分的倒钩，锁定两部分。抽回血通畅，为患儿清洁穿刺点处血迹，予以透明敷贴覆盖固定，加压止血。X线定位。

2 结 果

将2016年11月至2017年11月共35名患儿采用该流程进行了PICC置管，成功率达100%。其中6个月～2岁10例，2～15岁25例，最小体质量5 kg，最大体质量80 kg，并且极不配合。患儿在全麻下改良塞丁格技术行PICC置管术使得不配合的患儿全身肌肉和血管处于松弛状态，使操作者能在安静环境下不会受患儿哭闹、躁动的干扰集中精神进行穿刺置管，一次穿刺成功率大大提高，同时置管操作时间明显缩短。既减少了反复穿刺的疼痛刺激又有效地减少了机械性静脉炎、穿刺点渗血和血栓形成等置管相关并发症的发生；也杜绝了强行按压患儿后导致皮下瘀血、肩关节脱位等并发症。该操作流程有效降低了患儿PICC置管难度，提高了穿刺成功率，同时减少了操作引起的相关并发症的发生。尤其对于难度大的患儿，待导丝顺利放入20 cm时再由助手拆PICC导管包，这样可以减轻操作者的心理压力，提高置管成功率，也可以减少不必要的浪费。

3 讨 论

在我国，针对患儿PICC置管时大部分采用穿刺局部涂抹利多卡因凝胶、5%水合氯醛保留灌肠、配合强行按压的穿刺方法[4]；既不能确保穿刺置管给的成功率，也导致了置管部位的不理想，同时静脉穿刺置管患儿及家属带来了诸多的痛苦和困扰，这是由于其自身的生理特点、身体状态及心理特点导致了儿童患者在穿刺置管时不配合，置管会比较困难，成功率降低，从而引起各种并发症的发生。文献报道血液病患儿剧烈哭闹有诱发颅内出血的危险[5]，同时有研究指出肥胖、体位改变、患儿不合作等均是导致静脉穿刺困难的原因[6]。我们采用了在全麻下改良塞丁格技术行PICC置管的操作流程，从术前准备、麻醉诱导和维持、置管流程、人员准备等各项工作全部规范化。该操作流程的特点是，对患儿采用静吸复合全麻下联合喉罩的麻醉管理方式，既保证了操作过程中麻醉医师对患儿呼吸道的管理，又使操作者在最佳操作环境下无哭闹、体动，选择最佳穿刺部位，最大化减少了各种相关并发症的发生，包括术后呼吸道并发症的发生。有文献报道护士将上臂的贵要静脉作为穿刺首选，既可有效防止血栓的形成；同时还减少了手臂屈伸对导管及穿刺血管的影响[7]。

综上所述，全麻下改良塞丁格技术行PICC置管可以使儿童患者全身肌肉和血管处于放松状态，呼吸循环稳定，在没有患儿哭闹、反抗的干扰下，提高了一次穿刺成功率[8]，减少了穿刺置管相关并发症的发生，为儿童患者提供了安全有效和没有痛苦的静脉治疗途径，保证了治疗疾病的顺利进行。同时使PICC置管水平更上了一个新台阶，满足临床治疗需要，减少了患儿的恐惧心理，大大提高了患儿及家属的满意度，减轻了护理人员的工作压力，收到了良好的社会和经济效益。