不同手术时机在老年性急性阑尾炎延迟手术及急诊手术中的应用

余小强　杨凡　张明　郭章雄　杨春明

[摘要]目的 探討不同手术时机在老年性急性阑尾炎（AA）延迟手术及急诊手术中的应用。方法 回顾性分析2017年6月～2018年5月我院收治的103例老年性AA患者的临床资料，跟据手术时机的不同将其分为对照组（50例）和观察组（53例）。将病程>72 h行腹腔镜阑尾切除术（LA）治疗的患者作为对照组，将病程≤72 h行LA手术治疗的患者作为观察组。比较两组的临床指标、中转开腹率及并发症总发生率。结果 观察组的手术时间、排气时间、住院时间及抗生素使用时间短于对照组，术中出血量和住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的中转开腹率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组的并发症总发生率为5.66%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 老年性AA患者发病≤72 h接受手术治疗能缩短手术时间、排气时间、住院时间及抗生素使用时间，减少术中出血量和住院费用，降低并发症总发生率。

[关键词]老年性急性阑尾炎;延迟手术;急诊手术;手术时机;并发症;中转开腹率

[中图分类号] R656.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）11（b）-0048-03

Application of different surgical time in delayed surgery and emergency surgery of senile acute appendicitis

YU Xiao-qiang   YANG Fan   ZHANG Ming   GUO Zhang-xiong   YANG Chun-ming

Department of General Surgery， Ruijin People′s Hospital， Jiangxi Province， Ruijin   342500， China

[Abstract] Objective To explore the application of different surgical time in delayed surgery and emergency surgery of senile acute appendicitis （AA）. Methods The clinical data of 103 elderly AA patients admitted to our hospital from June 2017 to May 2018 were analyzed retrospectively， they were divided into control group （50 cases） and observation group （53 cases） according to the time of operation. The patients who had laparoscopic appendectomy （LA） for more than 72 hours were selected as the control group， and the patients who had LA for less than or equal to 72 hours as the observation group. The clinical indexes， conversion rate to laparotomy and the total incidence of complications were compared between the two groups. Results The operation time， exhaust time， hospitalization time and antibiotic use time of the observation group were shorter than those of the control group， and the amount of bleeding and hospitalization cost were less than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the conversion to open rate between the two groups （P>0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 5.66%， lower than that in the control group （20.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The elderly patients with AA less than or equal to 72 hours can shorten the operation time， exhaust time， hospitalization time and antibiotic use time， reduce intraoperative bleeding and hospitalization cost， and reduce the total incidence of complications.

[Key words] Senile acute appendicitis; Delayed surgery; Emergency surgery; Surgical time; Complications; Conversion to open rate

急性阑尾炎（acute appendicitis，AA）作为常见急腹症，治疗不及时将诱发阑尾穿孔、坏疽，危及患者的生命安全。AA治疗以手术为主，能快速缓解患者的病情，但基于老年患者心肺功能较差、对手术耐受性一般等特点，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）凭借无创、并发症少及术后恢复快等优势逐渐取代了开腹手术，为AA治疗的优选方案[1]。研究显示[2]，手术时机是影响患者预后的重要因素，病程≤72 h为实施阑尾炎手术的最佳时期，随着AA病程的延长将增加手术时间、住院时间及相关并发症，同时有研究显示[3]，病程>72 h者也可实施阑尾炎手术治疗，且并不会增加相关并发症的发生，预后良好，目前针对手术时机的选取却无确定定论。本研究旨在探讨不同手术时机在老年性AA延迟手术及急诊手术中的应用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年6月～2018年5月我院收治的103例老年性AA患者的临床资料，跟据手术时机的不同将其分为对照组（50例）和观察组（53例）。对照组中，男28例，女22例;年龄60～82岁，平均（69.85±2.71）岁;发热患者10例。观察组中，男30例，女23例;年龄60～83岁，平均（69.89±2.70）岁;发热患者12例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①均经临床症状、腹部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）及B超检查确诊[4];②无精神疾病，认知、理解功能正常者;③可耐受LA治疗者;④临床资料较为完善者。排除标准：①慢性阑尾炎者;②凝血功能异常者;③肝、肾功能损伤严重者;④患有严重心脑血管疾病者。

1.3方法

所有患者入院明确诊断后实施补液及抗生素治疗，并行LA治疗，气管插管全身麻醉，依据常规三孔法操作，观察孔（10 mm）取于脐上缘，维持气腹压力12 mmHg，将主操作孔（10 mm）建于反麦氏点，辅助操作孔（5 mm）取于麦氏点，对腹腔探查后，分离粘连，依据患者实际情况将结肠沟、右下腹、盆腔脓液吸净，将患者体位调整至左倾15°～30°，头低脚高位，将阑尾提起，对阑尾系膜分离至根部，双重结扎阑尾根部，并烧灼阑尾残端黏膜，向标本袋置入阑尾，并经主操作孔取出，腹腔冲洗、引流管放置与否依据患者术中情况判定。

1.4观察指标及评价标准

比较两组的临床指标、中转开腹率及并发症总发生率。①临床指标包括手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、住院费用及抗生素使用时间。②并发症包括粪瘘、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床指标的比较

观察组患者的手术时间、排气时间、住院时间及抗生素使用时间短于对照组，术中出血量和住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者中转开腹率和并发症总发生率的比较

两组中转开腹率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

AA发病急促且病情变化快，属于发生在阑尾的急性炎症[5]。开放阑尾切除术为AA治疗中的传统术式，虽可达到治疗目的，但开放阑尾切除术创伤大、并发症多，不利于患者的术后恢复[6]。近年，微创技术取得了快速发展并逐渐普及，LA作为微创术式，具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，已逐渐取代开放阑尾切除术，成为AA治疗中的首选术式，尤其是针对术前诊断不明确或肥胖患者，采取LA治疗效果确切[7-8]。

临床研究显示，少数LA患者缺乏典型的症状，早期诊断中误诊、漏诊率较高，易导致患者错失最佳的治疗时机，同时由于老年患者身体机能退化、免疫能力及对疼痛反应的能力降低，同时合并多种并发症，易增加误诊的概率，多数患者待腹痛难忍或病情加重时才到院内就诊[9]。随着病情的进展，患者可见阑尾穿孔、化脓或形成脓肿，导致术中对阑尾分离的难度及腹腔清洁的难度增加，延长了手術时间，提高了粪瘘、切口感染等并发症发生的风险，不仅增加了患者的经济负担，还将损伤患者的身心健康，因此，选取适宜的手术时机对改善患者预后具有重要影响[10-11]。本研究结果显示，观察组的手术时间、排气时间、住院时间及抗生素使用时间短于对照组，术中出血量和住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组的并发症总发生率为5.66%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。提示与延迟手术比较，AA明确诊断后接受急诊手术治疗可降低手术难度，减少出血量及住院费用，缩短手术耗时及抗生素使用时间，降低并发症发生率，可为患者术后快速康复创造条件。陈宇航等[12]研究显示，手术时机对AA患者的治疗效果具有重要影响，发病时间<72 h接受手术治疗有利于减少术后并发症的发生，加快患者术后康复，与本研究结果一致。分析原因可能为急诊手术患者病程短，腹腔内脓液不明显，阑尾未化脓或存在少量化脓现象，往往仅需接受纱布蘸拭干净，可避免实施腹腔冲洗、留置引流管，延迟手术患者病程，常可见局部化脓，盆腔、结肠沟脓液量较多，待吸净后需改变患者的体位，并冲洗、留置引流管[12-13]。近年，临床上针对AA手术治疗时机的选择颇有争议，随着抗生素的应用，甚至有研究提出AA患者无需实施急诊手术治疗，可在接受大剂量抗生素治疗改善或控制病情后，实施择期治疗，甚至免除手术治疗[14-15]。同时受到医务人员观念及急诊人员配置紧张等情况的影响，夜间特别是凌晨接诊AA患者后，常选择保守输液治疗，尽可能延迟至白天再行手术治疗，利于节约夜间医疗成本，同时AA患者存在畏惧手术的现象，计划性延迟手术有利于满足其心理需求，但也将增加手术风险、经济负担及心理压力。