探析中医“整体观念”在“脑卒中”防治中的价值❋

任小巧

(1. 北京中医药大学中医学院，北京 100029； 2. 北京中医药大学民族医药学研究所，北京 100029)

中医学的整体观念包括“人体是统一的整体”“人与自然界是统一的整体”“形神合一”，这些理论已经延绵几千年，是指导中医理论研究及临床应用的基本理论。随着科技的发展，这些朴素的理论对现代医学研究有何价值呢？本文以脑卒中的研究为例进行阐述，以期为学者研究提供思路和方法学的参考。

1 中医学对“脑”的一般认识

《黄帝内经》(以下简称《内经》)将脑归为“奇恒之府”，而将“脑”的生理和病理归于心或分属于五脏。李时珍在大量的临床实践基础上，在《本草纲目·辛夷条》中提出:“脑为元神之府”[1]，至此传统的“心主神明，以心概脑”遭到了质疑。通过长期的观察，王清任在《内经》及先贤对“脑”论述的基础上，对脑的生理、病理、解剖等诸方面有了新的认识。在《医林改错》提出：“人的智慧及记忆”等，说明“神志功能在脑而不在心”[2]，深入阐述了人之记忆、视、听、嗅、言感官功能均与“脑”有密切关系。

2 从“整体观念”认知脑的实体与功能

中医的“脑”是实体与功能的结合体。中医的“脑”除建立在解剖学基础上的“脑”外，还包括脑髓、脊髓、骨髓等，其功能应与肝、肾、心、脾胃、肺等五脏功能密切相关。

中医认为“脑”为元神之官，有主持生命活动、支配意识情志、记忆思维、语言、运动感觉等重要生理功能，是人体生命活动的根本所在。如《素问·脉要精微论篇》提出“头为精明之府”；张锡纯《医学衷中参西录·人身神明诠》中言:“神明之体藏于脑”，因此有学者提出“脑”是心神统帅众神主宰机体生命活动和精神思维活动的最高司令部[8]。“脑”的功能发挥需要“脑髓”。《素问·五脏生成篇》曰：“诸髓者皆属于脑”，而脑髓的正常又需要多个脏腑功能的共同参与。一是肾中先天之精气。中医学认为“肾藏精，生髓通于脑”[5]，肾中精气对认知功能还有决定性作用[6]。蔡陆仙在《中国医药汇海·论脑以肾为本》中说：“人之才也均出于脑，而脑髓实肾主之。”因此，采用“补肾生精”等方法治疗“痴呆”“善忘”，在延缓和控制疾病的发展中会起到一定的作用[7]；二是来源于水谷之精。《灵枢·五癃津液别》说：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”王清任《医林改错·脑髓说》认为：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓”[1]，说明脾胃功能正常是脑髓得充的必要后天条件；三是脏腑之精化髓充脑。《素问·八正神明论篇》曰：“血气者，人之神。”《灵枢·天年》曰： “血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具”，说明气血是神产生的物质基础，也说明脑与血供密切相关。总之，脑必须在肾生髓、脾散精、肺之清气、心之血脉，肝藏之血的作用下才能产生“神机”。

3 中医整体观在“脑卒中”防治中的指导价值

“脑卒中”属于中医学“中风”范畴，其病因病机复杂。风、火、痰、气、虚、瘀、毒是其主要病因病机，其中“风、火”是始动原因，痰、气、瘀化毒而损伤脑络，其“所主”的脏腑功能均会受损引发脑卒中。其病位在脑，具有起病急、变化快、病情复杂、缠绵、病势凶险及高致残率、高死亡率等特点，可分为急性期、缓解期和后遗症期。

3.1 急性期

中医认为，急性脑卒中病机主要为肝阳上亢、气血逆乱或气虚血瘀、痰热腑实、风痰阻络最为常见，正如《素问·至真要大论篇》所说：“诸风掉眩，皆属于肝”“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”因此，平息亢奋之肝阳，纠正逆乱之气血，或补气活血、祛瘀通络、清热化痰，以解除脑部损伤、醒脑开窍为当务之急。而从急则治其本来看，对于窍闭神昏者应用通窍活络法，可在静脉滴注西药脱水剂之时加中药醒脑静或者复方丹参注射液；对于昏迷且伴有高热、血证或者痰郁化热壅肺患者用降逆泄火法，可用调胃承气汤加人工牛黄、龙胆草或者野菊花等。然脑卒中以中老年人为主要群体，《丹溪心法·附余》云：“予尝见中风之症……盖老年肾水真阴衰，火衰于畏，适因怒动肝火，火无所制，得以上升，心火得助，邪热暴甚，所以僵仆不知人事。[9]”《景岳全书·非风》曰：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴……阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳浮于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦，卒然仆倒。[10]”因此临证之时，如脑卒中出现震颤、麻木、拘挛抽搐、屈伸不利等经筋症状时，当疏肝、平肝、清肝、养肝之法以达到治疗目的。

张锡纯《医学衷中参西录· 痫痉癫狂门》指出：“人之元神在脑，识神在心，心脑息息相通，其神明湛然长醒[11]。”《河间六书·素问玄机原病式》云：“所以中风瘫痪者……由乎将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之……多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中。[12]”因此，临证时脑卒中出现神识不清、烦躁谵语、抽搐肢厥、口噤或妄言及易激动、急躁、妄想、抑郁等改变均与心有密切关系，可用人参、附子、肉桂、干姜等温振心阳，或用丹参、红花、益母草、郁金等活血化瘀，或用栀子、淡豆豉、黄芩、石膏等解热除烦，或选用治“心”的腧穴，如心俞、内关、少冲等腧穴针刺以达到治疗目的。

3.2 脑卒中缓解期

脑卒中病情稳定后，从缓则治其本的观点来看，首先治肾是多数医家的共识。《灵枢·刺节真邪》亦云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，明言肾与中风有一定的关系，此乃“肾藏藏精、蕴真阴真阳、为五脏之根”，故肾虚乃“虚损痰瘀”的病理基础。故治疗应分清阴阳而补肾阴、壮肾阳或阴阳双补，或采用补肾活血、化痰通络法常收良效[13]。其次调理脾胃枢机。《素问·调经论篇》云：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”，说明气机升降失调、气血逆乱、阻滞经络、蒙蔽清窍而中风；而脾胃为气机升降之枢纽，脾胃枢机失调可生痰、生湿、致郁、致虚从而生风，故以健脾通络、调气理血之功的健脾通络方，通过调节血管功能改善血管弹性和脑血流量，促进局部受损的脑组织修复而显著改善中风患者的临床症状和体征，即为通过调脾以保护 “脑”，是使其发挥“主神明”作用的具体体现。因此，有人提出对脑卒中的治疗应根据系统生物学的宏观预测性进行中医学辨证论治及组方设想[14],其实是在中医整体观念指导下的进一步深化。同时，对脑卒中患者情志的调理亦不容忽视，如明·张景岳在《类经·针刺类》中曰:“形者神之体，神者形之用；无神则形不可活，无形则神无以生。”形与神是生命运动中矛盾着的两个方面，形与神相互依存、相互为用的整体观。因此，调节情志、意识，使其达到形神合一是脑卒中治疗的重要环节，如心理护理在脑卒中的应用[14]，充分说明中医形神合一在现代脑卒中治疗中的重要价值。

3.3 后遗症期

随着医疗水平的提高, 脑卒中的死亡率明显下降，但在存活者中约有2/3以上的患者存在不同程度的功能障碍。从中医学角度来看，后遗症期多虚实夹杂、痰瘀内阻、身心同病。因此，后遗症期应按照中医“整体观念”调节日常生活, 制定合理的膳食方案,科学开展康复训炼,恰当应用药物预防,适时开展心理护理，密切注意脑卒中先兆症状,防止其复发。

3.4 “脑卒中”的预防

一是依据中医“天人合一”的观点开展脑卒中预防。脑卒中四季均可发生，但入冬时气温骤降，寒邪入侵, 容易使血脉循行受到影响；早春到来气温突然转暖等均是脑卒中好发之时。如陈阳春的研究发现，脑卒中的发病、死亡与时间节律有明显的相关性[15]。吴文辉的研究提示，缺血性中风多集中在当年11月至次年1月之间[16]，或在子时、丑时和寅时23时到5时[17]，因此不同季节应采用不同的养生方法；在月节律方面应关注月亮盈亏变化对人体气血的影响，在日节律方面应关注昼夜晨昏变化对人体阴阳气血的影响[18]，因此不同季节应采用不同的养生方法。依据病位、病性和药性、功效选择用药时间，或适应机体变化趋势，依据时间节律特点，适时采取防治措施，如饮食调理、预防性用药等，能达到防治脑卒中发生的目的；二是依据“形神合一”的整体观开展脑卒中的预防。中医认为“心主神明”，然“脑为元神之府”，人的精神意识情感活动虽然为五脏所主，但实际上都是脑的功能，异常的情志活动会成为致病的因素。宋·陈无铎在《三因极一病证方论》提出“七情致病学说”，七情成为中风等疾病的致病因素之一，因此适时调整精神情志对脑卒中的预防有积极的意义。

总之，脑卒中中医病因病机复杂，临床表现多样，突出表现为形体及神志方面的症状，其病位在脑，与脏腑关系密切，并有明显的时间节律性。防治应从中医整体观着手，适时进行药物、饮食、精神调理，防止脑卒中的发生；急性期活瘀通络、祛瘀解毒、益气化瘀解毒、通腑降浊等治其标，同时辨证加用疏肝、平肝、清肝、养肝，或加清心除烦、清热开窍、温振心阳之品而达到保护或减轻脑损伤的作用；恢复期应补肾、调理脾胃枢机，同时进行适当的心理干预促使疾病康复；后遗症期应调节日常生活, 制定合理的膳食方案,科学开展康复训炼,恰当应用药物预防，适时开展心理护理，密切注意脑卒中先兆症状，防止卒中复发。