影响医科院校附属医院临床实践教学效果同质性的相关因素和保障体系探讨

陈昕昀 毛燕娜 谢小燕 张远妮 张 静

临床实践教学是医学教育的重要构成部分, 是决定医学教学质量的关键性环节, 是培养高素质医学人才的有力保障，也影响着医学教育的水平及学科的发展[1]。目前，由于多种因素的影响，医学生临床实践能力的培养成为医学教育的薄弱环节。在临床实践教学中，由于无法很好地保障教学效果同质性，严重影响了临床实践教学的质量。比如临床实践教学管理规范制度缺位，临床兼职教师质量良莠不齐，临床实践资源供不应求，医学生对临床实践的重视程度不足等[2-3]。基于此背景，为了推进临床实践教学的改革，保障医学院校附属医院临床实践教学效果同质性，本文以南方医科大学38所附属医院为研究对象，采用自制调查问卷进行现场调研，旨在了解影响临床实践教学效果同质性的相关因素，进一步改进和改善临床实践教学质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取随机抽样方法，选取南方医科大学38所附属医院为研究对象，进行现场调查。本次调查共发放问卷38份，全部收回，回收率100%。有效问卷为38份，有效率为100%。

1.2 调查方法

通过查阅相关文献[4-6]，根据目前临床实践教学现况及影响教学效果同质性因素设计调查问卷，问卷内容主要包括，附属医院的基本情况、临床实践教学制度、临床实践教学大纲、临床兼职教师状况、临床教学管理流程、临床实践教学和考评等内容。要求对临床实践教学效果同质性的影响程度进行打分，分别为“非常重要(5分)，重要(4分)，一般(3分)，不确定(2分)，无关(1分)”。实施调查前，调查者对研究对象说明调查目的，且由被调查者当场填写并收回问卷，确保调查质量。

1.3 统计方法

将收集到的问卷资料利用数据库管理软件EpiData 3.1建立数据库，并通过双录入核对，最后导入Excel软件进行统计分析。

2 结果

2.1 38所南方医科大学临床实践教学附属医院的基本情况

主要从办学条件、师资条件、学生状况、监督考评等方面进行分析，见表1。

2.1.1 硬件资源配置 作为南方医科大学临床实践教学基地的附属医院，其教学质量相对较高。调查发现在南方医科大学38所附属医院(包括直属和非直属医院)中97%以上的医院承担了本科生临床见习或实习等临床教学任务，其中有78.95%的医院为三甲医院，从一定程度上可认为这些医院的师资队伍在专业上的可靠程度相对较高，同时医院可作为教学案例的病种病例相对丰富。

2.1.2 临床实践教学兼职教师的职称 调查发现60.53%的附属医院对带教临床教师的职称作出了要求，要求临床兼职教师由副高或副高以上医师担任。并且89.47%的医院安排临床兼职教师参加临床教学规范化培训。但同时也看出，对于临床兼职教师的职称以及教学培训的要求是由各附属医院决定的，并非学校统一文件规定和组织安排。这意味着对于培训效果的考核制度是随意的，并未能达到与临床实践教师预期水平基本一致的目标。

2.1.3 临床教学的学生规模 大部分附属医院不仅承担大部分本科生临床实践教学的任务，同时也承担临床住院医师规范化培训任务，可见临床教学资源相对紧缺。但78.95%的附属医院在学生人数规模上有一定的控制，每年接受临床实践教学的学生人数控制在1 000人以下，但同一所医院所接受的医学生并非来自同一所学校，在调查中发现92%以上的附属医院接受来自不同学校的医学生进行临床实践带教。学生学籍背景的多元化，自然对教学任务提出了新的挑战。但85%以上的附属医院自认为对学生的临床实践教学效果满意。

2.1.4 临床实践教学要求及教学内容大纲 调查结果显示，38所附属医院所合作的医科院校均给相应的临床教学基地下发了指定临床实践教学要求及教学内容大纲，既然是同时合作多所院校，那么临床实践教学要求及教学内容大纲的侧重必存在不同，但26.32%的医院并未根据不同院所的要求进行教学方案的调整，也并未能根据院校要求区别教学。这就使得学院所制定的教学要求与大纲形同虚设，这是在临床实践教学效果同质性保障中的关键问题。

2.1.5 学生的学习效果的评价 研究发现，44.74%的医院合作的医科院校并未统一下发临床实践教学效果评价表，也就是说大部分学校在顶层设计上并未对学生的临床实践教学效果进行考察。因此，即使合作不同的院校并接收了不同的教学要求与大纲，但42%以上的医院并未根据所教不同而所评不同，常常用同一种标准衡量所有的学生学习效果，这是相对不合理的。

表1 38所南方医科大学临床实践教学附属医院的基本情况(%)

2.2 临床实践教学效果同质性影响因素

分析调查结果发现，“合理统一的临床实践教学实施方案、办法、指导意见(制度)”、“标准化的临床实践教学大纲”、“临床兼职教师任职前参与临床教学规范化培训”、“完善的临床实习生或见习生的纪律与管理体制”和“有效统一的临床实践教学效果评价体系”构成了影响临床实践教学效果同质性保障的五大重要因素，分别占比81.58%、73.68%、68.42%、63.16%、60.53%。

但关于“临床兼职教师职称高低”和“教学与考评分开”对临床实践教学效果同质性保障的影响程度，各附属医院的调查意见分歧较大，平均评分得分低于4分。

关于临床病种、教师激励机制、教学管理流程、定期评估、师资教学能力考评、临床教师继续教育、带教学生数量限制、标准化病人教学、形成性评价等影响因素方面，调查显示，大部分附属医院也认同以上因素一定程度上影响保障临床实践教学效果同质性。见表2。

表2 临床实践教学效果同质性保障体系影响因素调查结果 (%)

3 讨论

3.1 临床实践教学存在的问题

目前，临床实践教学中主要呈现的问题为临床实践教学管理规范制度体系缺位、临床兼职教师质量良莠不齐、医学生在临床实践教学中权责失衡三个主要问题，而这些问题导致了临床实践教学效果同质性难以保障，使得医学生因被分配的实习医院不同而得不到同等教育质量，导致教育公平性损害。

3.2 保障临床实践教学效果同质性的对策

3.2.1 教学制度规范化 规范化的临床实践教学制度的制定不是一个指导意见，而是一系列的规范化方案。应当围绕培养人才目标，秉承正确的指导思想，落实一系列具体的方案，明确谁监管、谁执行、谁评价的具体定位，具体包括监管的范畴、监管的内容、监管的时限、监管的反馈等监管机制，包括教务执行的内容、教务执行的人员、教务执行的组织、教务执行的对象等，还包括监管人员、教务人员、学生的活动行为评价以及临床实践教学运转效率和效果的评价。比如拟定《临床教学管理规章制度及人员职责》《医学临床实践教学指南》《临床实习规章制度及实习指南》等制度[7]，并且定期到各附属医院带教科室督促、检查教学工作的落实情况，解决教学、实习中出现的各种问题。

3.2.2 教学大纲规范化 建议医学院校出台相关政策规范教学大纲。①将教师在开课前向学生提供教学大纲作为强制规定，并要求教师严格按照教学大纲进行教学。②医学院校教师发展中心开展关于教师撰写教学大纲的培训。目前医学院校的教学活动因教师而异，没有形成统一、规范化的教学活动。医学院校可定期向附属医院下发有效、可行、可操作的规范教学大纲，并抽检临床教师的教学实施情况。③将教学大纲作为教师的教学考核指标，并且与职称晋升挂钩。除了相关政策的支持，教学大纲编写与落实工作还需要融入教师教学评价和激励措施作为管理制度支撑。

3.2.3 师资培养规范化 要使同一医学院校的临床医学生，不管分配于直属附属医院抑或非直属附属医院进行临床实践学习，都能达到同等的既定教学标准以上，实现医学生受教育的公平和保障临床医生培养的质量，合格的师资是本科临床实践教学同质性保障体系中最重要的节点，因此设计合理有效的临床教师教学能力规范化培训课程是解决医学实践教学公平和提高教学质量的首要条件。全球医学教育标准和医学教育改革的趋势决定了开展“临床型”教师培训和考核的必要性[8]。建议通过加强教学医院临床教师队伍建设，开展教师基本教学技能培训、支教团医学教育方法培训、教师基本临床技能培训、教学示范课等，提高教师的教学能力和参与教学的积极性，从而保障临床实践教学效果同质[9]。通过培训临床教师的教学能力以及开展相关业务素质的培训，可以加快临床教师的知识更新速度，切实提高临床教学的综合素质能力[10]。

3.2.4 学生管理规范化 医学生在到医院下点前，可以通过岗前教育让学生尽快适应角色转变，尽早融入医院工作环境。学习临床医疗制度，医疗政策法规知识，遵守规章制度，保障医疗秩序和实习教学工作的顺利进行。要以学生为主体，建立教学医院、临床科室、带教老师三位一体的系统管理模式[11]。医院、临床科室和带教老师要分工明确，齐抓共管，共同完善评优机制。医院要经常开展实习带教经验交流活动、教学观摩活动。各临床科室及带教老师制订实习计划，考评实施的效果。比如根据各个科室实际情况，定期安排查房以及病例讨论等。每月抽查医学生实习手册及教学计划落实情况。建立出科考核、教学质量检查、毕业综合考试等一系列质量规范化的学生管理体系，在教学活动中有章可循，有据可依。

3.2.5 评价体系规范化 科学合理的评价体系可以反映临床教学效果，是提升教学质量的重要手段，评价体系既要重视基础知识，更要重视临床专业能力的训练与考核[12]。建立科学合理的临床实践教学评价新机制。通过完善实习阶段学习目标，召开教学督导、临床教师、学生的座谈会，了解各方面对毕业实习出科考的建议；参照《全球医学教育最基本要求》等明确列出临床医学专业学生毕业实习阶段需掌握的所有临床技能，制定每项技能的评价标准。针对不同被考核主体应充分考虑考核标准的辨别性。临床教学管理者、带教老师以及实习生均应全方位参与并接受评价和考核，比如通过实习生满意度评价临床教学质量，以便更好地保障实践效果同质性。