Stone Cone TM镍钛合金封堵器辅助下输尿管镜治疗复杂性输尿管中下段结石54例临床观察

杨光斌 陈扬华 周 雄 谢富彬

输尿管镜下气压弹道碎石取石术是治疗输尿管中下段结石的主要治疗方法，具有创伤小、结石清除率高、并发症少、术后恢复快的优点；但碎石时，结石会移动，难以完全击碎结石，易致碎石上移、残留[1-2]。2013 年10月始，我院对部分复杂性输尿管中下段结石患者采用镍钛合金封堵器辅助下输尿管镜镜下取石术治疗，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2013年10月—2017年11月于本院住院并行输尿管镜治疗的复杂性输尿管中下段结石(骶髂关节以下输尿管结石)患者108例。所有患者均行泌尿系CT、B超、泌尿系平片和静脉肾盂造影检查，其中47例结石下方输尿管未显影者行16排螺旋CT逆行造影检测。符合下列2项即诊断为复杂性输尿管结石[1-2]：①结石在输尿管内停留时间>3个月，结石横径>1 cm；②结石嵌顿或驻留部位有息肉形成，与输尿管粘连；③静脉尿路造影无法显示结石，同侧肾盂分离>5 cm；④结石远端输尿管扭曲。本组108例患者中男76例，女30 例；左侧结石48例，右侧 60例；下段结石61例，中段47例；结石0.6～2.2 cm，平均1.26 cm；肾积水轻度82例，中度23例，重度3例。随机分为2组，每组54例。两组在年龄、病程和BUN、Cr水平的差异均无统计学意义(均P>0.05)，详见表1。

组别平均年龄(岁)病程(个月)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)研究组53.5±11.213.4±6.17.0±3.5155.0±82.2对照组51.7±10.512.9±5.26.6±3.2132.0±86.5t值0.861 60.458 40.619 81.416 4P值0.390 90.647 60.536 70.159 6

1.2 方法

1.2.1 术前准备 本组108例患者术前常规行尿常规检查与尿液菌培养，有泌尿道感染者，用抗菌药物控制感染；有感染性肾积水者，则用逆行插管引流或肾造瘘后抗感染治疗1周后，再行手术。

1.2.2 手术方法 所有患者都用L4～5，T11～12腰硬联合麻醉，取截石位，碘伏常规消毒，铺单。①对照组用输尿管镜常规气压弹道碎石。②治疗组在用输尿管镜下气压弹道碎石前，置入镍钛合金封堵器拦堵结石后再碎石。手术方法：采用波士顿科学Stone Cone TM镍钛合金封堵器在输尿管镜中进行封堵[3]，该产品由覆有PTFE 涂层的芯丝、护鞘、前后挡块以及手柄组成，带有铂铱合金不透射线标记。在伸直状态后，呈直形导丝状，封堵工作下盘曲为椎形，盘曲间后间距小，水可通过，封堵直径为10 mm，能起有效封堵结石的作用(见图1)。经尿道置入Wolf F8.9号输尿管镜至膀胱内，检查膀胱，找到患侧输尿管口，在导丝引导下将输尿管镜置入患侧输尿管内，见到结石后退出导丝。部分患者输尿管内结石周围可有肉芽形成包裹，可于找到结石后，观察结石是否有完全梗阻，如果没有梗阻，则用镍钛合金封堵器伸过结石上方，见到螺旋标志通过结石后方约2 cm处，再退出镍钛合金封堵器护鞘到未端，使镍钛合金导丝在结石上方盘曲形成螺旋网状封堵结石(见图2)；如果发现结石已完全堵塞输尿管，导丝无法通过，予气压弹道碎石系统击碎结石，打通结石后，再置入镍钛合金封堵器，使之盘曲封堵结石。退出输尿管镜(注意：一边退出输尿管镜，一边向输尿管工作鞘内送入封堵器导丝，防止导丝脱出)，使镍钛合金封堵器导丝退出输尿管镜镜内工作通道，再沿镍钛合金导丝进镜，见到结石后，用气压弹道碎石系统击碎结石至沙状。术中如果结石较大、较多，术中可用输尿管钳将结石钳出输尿管或体外，细小的结石则用镍钛合金封堵器将其拖到膀胱内。碎石后用输尿管镜继续向上检查至肾盂，检查输尿管粘膜有无穿孔、损伤，排查是否有结石上移至肾盂内。再置入斑马导线，退镜至膀胱内，在导丝引导下留置双J管，观察双J 管在膀胱内是否成“J”一圈，术后留置F16双腔气囊尿管。

图1 镍钛合金封堵器封堵结石纵面效果图

图2 镍钛合金封堵器封堵结石横面效果图

1.2.3 术后处理 术后留置COOK双J管3～4周。术后3～4周，复查B超、KUB、排泄性尿路造影检查或泌尿系CT。结石残留直径>4 mm为有意义的残留结石。

1.2.4 观察指标 观察两组患者的手术时间与术后血尿时间、结石上移率、残留结石率，术后明显血尿(血尿鲜红、浊，甚至有少量血凝块)、腹痛、发热(体温超过38.5 ℃)的发生及处理情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件，选用t检验处理计量资料，选用卡方检验处理计数资料，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术、术后血尿时间

研究组手术及术后血尿时间均较对照组的低(P<0.01)，详见表2。

组别手术时间/min术后血尿时间/d研究组对照组10.0+2.926.2+8.32.4+1.21.8+1.1t值13.540 12.708 5P值0.000 10.007 9

2.2 结石上移与残留率

研究组的结石上移与残留率均较对照组的低(P<0.05或0.01)，详见表3。19例术后有结石残留者，在留置输尿管双J 管下行ESWL击碎结石后，拔除双J管结石通常能自行排出。

表3 两组结石上移与残留率比较[n=54,n(%)]

2.3 术后不良反应与处理

研究组术后不良反应的发生率较对照组低，其中术后明显血尿者亦少于对照组(均P<0.01)，详见表4。25例术后明显血尿者应用氨甲环酸止血药物2 d后出血量明显减少；15例患者出现术后发热，予双氯芬酸钠50 mg或复方氨林巴比妥2 mL肌注处理，同时注意排查脓毒血症；12例患者术后出现轻微腹痛，考虑为水外渗所致，予加强抗感染、应用地米、速尿利尿，对症治疗后均好转。

表4 两组术后不良反应情况比较 (n=54,n)

3 讨论

泌尿系结石是一种常见性疾病，全球的发病率约为5%～10%[4]。以往以开放性手术为主，近年来，随着内镜碎石技术的广泛开展与完善，99.5%以上的泌尿道结石采用微创治疗获得成功[5]。对刚落入输尿管上段结石2周以内的一般应首选体外冲击波碎石。输尿管上段结石，如为停留在同一部位2周以上的大结石或结石嵌顿或其周围被息肉包裹，则可以行后腹腔镜切开取石术，也可以用经皮肾镜取石术；输尿管中下段结石，则输尿管镜下碎石取石术已成为首选方法[6]。

输尿管镜下碎石、取石术对输尿管结石具有创伤小、结石清除率高的优点。输尿管上段结石清除率较中下段明显降低[7-8]，手术中结石上移是常见的并发症，亦是手术失败的重要原因[9]，故行对输尿管中下段结石行输尿管镜下碎石、取石术的术后常需要行体外碎石或二次手术取石。结石上移至肾盂的主要原因是输尿管结石上方输尿管扩张、输尿管内水压过高、水流过大，或是能量冲击波太大引起。我们在手术中通常使镜体进入输尿管后立即关闭冲水或降低灌注水压力，以免结石被冲入肾盂，这是有效防止结石上移、成功碎石的关键环节。我们在普通行输尿管镜气压弹道碎石术中，54例患者有18例有结石残留，其中有1例是刚见到结石后，结石就上移至肾盂内，而在肾盂内输尿管硬镜下是很难取出和碎石的，故术后需行(ESWL)体外碎石来补救。

镍钛合金封堵器线圈型结构可防止碎石过程中结石漂移[10]。见到结石后，用气压弹道碎石系统击碎结石至沙状，碎石过程中我们尽可能一次将结石击碎。术中如果结石较大、较多，术中可用输尿管钳将结石钳出输尿管或体外，镍钛合金封堵器盘曲段较软，对输尿管壁损伤少，细少结石可用镍钛合金封堵器将结石拖到膀胱内，碎石术后用输尿管镜继续向上检查至肾盂，检查输尿管粘膜有无穿孔、损伤，是否有结石上移至肾盂内。封堵器操作简单，使用方便，置入封堵器时间约为1～2 min，可产生有效封堵作用，在碎石过程中封堵器可盘曲为螺旋状椎形，有效地挡住结石，有利于碎石，从而提高手术安全性和结石清除率[11]，特别是对于解决上段结石在碎石过程中返回肾盂这一问题有很大帮助[12-13]。在完成封堵、取石后，复位护鞘使封螺旋状圈回复直形导丝状，未发现有机械性未能复位。表2～表4的数据显示研究组手术及术后血尿时间均较对照组的低；结石上移与残留率均较对照组的低；术后不良反应的发生率较对照组的低，其中术后明显血尿者亦少于对照组(均P<0.05或0.01)。研究组术后患者损伤出血较对照组手术少，主要原因是在输尿管内结石冲击管壁少，手术时间较短，故术后不良反应的发生较少。

综上所述，Stone ConeTM镍钛合金封堵器辅助下输尿管镜镜下取石术治疗复杂性输尿管中下段结石，封堵器操作简单，使用方便，可有效挡住结石，有利于碎石，从而提高手术安全性和结石清除率，有切实的临床价值。