老年病临床诊断治疗中几个值得关注的问题

朱骏生

（南通大学附属医院老年医学科，江苏 南通 226001）

笔者长期从事老年内科临床一线诊疗工作，深深体会到，老年人患病无论是临床表现、诊断、治疗及预后与青年人、中年人相比，都有较大差异。只有掌握这些特殊性，才能及时作出正确的诊断并取得预期的疗效。这是我们老年内科医师所面临的一个重大课题，涉及内容很多，本文初步归纳成以下几个问题加以讨论。

1 从老年患者的主诉获取病情信息减少，须高度重视体格检查

老年，尤其高龄患者往往伴有不同程度的认知功能障碍，记忆力减退，听力障碍，与医师间的言语交流发生不同程度的障碍，主诉含混不清，由患者本人提供的病史，不但信息量减少而且可靠性下降，往往需要家属或陪护人员做出核实或较多补充，才能获得对病情较为全面的了解，但有些老人独居，子女了解的病情也有限。因此，笔者在接诊老年医学科患者时，十分注重细致全面的体格检查，对于病史采集有困难的患者，由常规的先问诊后体检，改为边问诊边体检，或者先体检后问诊的顺序，这样可以迅速地判明病情。我曾在门诊接诊一例老年女性患者，该患者步入诊室，胸部似有不适成了唯一的主诉，描述含混不清。无胸痛，也无气急。我先体检，再问诊。仔细检查发现，一侧肺叩诊稍呈鼓音，听诊呼吸音偏低。再追问病史，患者走路快时，有轻度气急。我初步考虑患者为气胸，立即拍胸片，单侧气胸，肺压缩70%，诊断明确，收入住院。该患者如不能及时确诊或者简单地作为随诊处理，后果严重。另一例为高龄男性患者，住老年医学科病房，伴有认知功能障碍，无主诉，腹胀显著，无呕吐，有少量排便排气。白班医师已给患者做了X线胸腹联透，发现多个液平，诊断不全性肠梗阻。我夜班接班之后，查看患者，给他做了细致的体格检查结果发现巨大肿胀的阴囊，诊断为斜疝嵌顿。立即请普外科会诊，给予手法复位，一次成功。该患者肠梗阻的病因如不能及时明确，可能进一步发生绞榨性肠梗阻，危及患者生命。

2 老年患者病情复杂多变，须密切观察，及时处理：

老年病常涉及全身多个系统，往往多种疾病并存，病程长，用药种类多，病情不但复杂，而且多变，因脏器功能低下，在某些诱发因素作用下，心、肺、肾功能可以迅速发生恶化，往往需要详细了解病情并密切观察病情变化，随时作出处理。长期以来，我坚持病重患者每日早晚两次查房，病危患者每日多次查看，随时调整诊疗方案。高龄患者往往伴有心功能不全或者潜在的心功能不全，需要控制补液滴速、补液量，尤其是盐水的补液量，否则可能加重心功能不全或诱发急性左心衰竭，对于这类患者，我习惯于用输液泵控制滴速，安全可靠。因为临床观察到，如果不用输液泵，随着患者肢体的活动，静脉穿刺针尖在血管的位置可能发生改变，滴速可能加快，造成安全隐患。高龄患者，有时发生并不严重的感染，就可能并发急性肾功能不全。我曾在门诊接诊一位主诉尿少的患者，近期轻度肠道感染，自行口服抗生素，患者有肾恶性肿瘤史，曾行一侧肾切除术，既往肾功能正常。我了解到患者入量尚可，体检发现膀胱空虚，排除了尿潴留，考虑患者可能发生急性肾功能不全，给予急查肾功能，BUN、CR均大幅度增高，诊断急性肾功能不全，急请肾内科会诊，收住院行血透治疗。高龄患者尤其是伴有认知功能障碍或者假性球麻痹的患者，须关注患者的服药和进食情况，必要时给予鼻饲。多年前，我在病房值连班，一位老年痴呆患者午间突发高度呼吸困难，发绀，我向陪护人员了解到是在进食过程中发生，且既往无慢性肺部疾病史，迅速判断患者发生气道异物可能，急请耳鼻喉科医师会诊，紧急床边气管切开，吸出误入气道的食物，患者很快转危为安。

3 老年患者的症状体征常不典型，须拓展诊断思路

老年患者的症状常不典型。咳嗽咳痰是肺部感染最常见的症状，但老年人咳嗽咳痰能力减弱，老年肺部感染特别是高龄肺部感染可以无咳嗽咳痰或者仅表现为喉部痰鸣，呼吸费力。老年人因为痛阈增高等原因，无痛性心肌梗死比例随增龄而增加。老年患者体征也可不典型，例如高龄右心衰患者，因为长期卧床，水肿的部位往往下肢并不明显，而骶尾部及阴囊部较明显。有的老年患者症状及体征均不典型，我在老年医学科门诊曾接诊一位老年女性患者，主诉为发作性胸痛2 d，每次发作持续时间10 min左右，部位位于剑突后，就诊前胸痛一夜，剧烈，伴恶心、出汗，无腹痛。一般情况尚可，步入诊室。曾有胆囊手术史。既往影像学检查提示胆总管轻度扩张。查体：心肺无阳性体征，腹部无明显压痛。我初步考虑患者不稳定心绞痛，但胸痛部位不典型，拓展诊断思路，从患者的胆道疾病史，进一步想到是否合并急性胰腺炎。急查心电图，心肌标志物，血、尿淀粉酶，肝肾功能等。结果心电图及心肌标志物均无阳性发现，而血淀粉酶高达810 U/L，尿淀粉酶高达1650 U/L，伴有肝功能损伤，诊断急性胰腺炎收住消化内科。该患者无腹痛主诉，腹部也无明显压痛，较容易漏诊。只有充分掌握老年病症状体征的这些特殊性，才能及时作出正确的诊断。

4 正确认识正常值

正常值是一个统计学范围，位于这一范围的数据虽然属于正常，但不一定代表个体正常。例如，外周血白细胞计数正常值（4～10）×109/L。笔者在临床上观察到，老年人往往机体反应性低下，因而相当一部分重症感染患者尤其是高龄重症感染患者，外周血白细胞计数低于正常值上限10×109/L，可以仅表现为中性粒细胞比例增高，而中性粒细胞计数也低于正常值上限。这时就必须对各方面的病情加以综合分析，而不能拘泥于白细胞计数正常，延误重症感染的诊治。这时往往发现，虽然白细胞计数未超过正常值上限，但动态观察，已经较发病前增高。又如，血清肌酐是目前临床评价肾小球滤过功能的常用指标，但因受老年人肌肉含量和营养状况的影响，往往不能真实反映肾小球滤过率。老年人肾功能减退时，因内生肌酐减少，血清肌酐仍然可以在正常范围，如果不充分认识到这一点，就可能延误早期慢性肾功能衰竭的诊治。因此必须正确评估老年患者的检验值。

5 老年患者治疗依从性低，须过细的医护工作

老年患者由于伴有不同程度认知功能障碍，依从性降低，医嘱难以落实到位。老年患者失眠发生率高，安眠药成为常用的处方药，但使用后可以增加老年患者的跌倒风险，我们往往吩咐患者，夜间起床小便时，先扶床坐一会儿，以防跌倒，但有时患者忘记了或者陪护人员没有扶好，患者跌倒仍偶有发生。服药方法错误也偶有发生。笔者曾遇到一例老年高血压患者，开具硝苯地平控释片（拜新同）30 mg口服，每日1次，并吩咐他药片不可嚼碎结果他含服了。我晚查房时，他告诉我，走路时头晕，我查询服药情况，意外的是，他拿出一枚药片的空壳给我看，告诉我：他将药片含服了。我当即纠正了他的错误服药方法。第2天服用硝苯地平控释片后，没有发生头晕，血压平稳下降，考虑第一天硝苯地平控释片含服，引起血压下降过快而致头晕。甚至还有老年患者服药时，把药片连同外面的锡泊包装吃下去，造成食道异物，后通过胃镜取出。以上这些，都需要我们过细的医护工作加以预防。我坐诊老年医学科门诊时，往往要求患者就诊时，将口服药物带过来，详细了解用药种类、剂型、剂量等，给予多方面的指导，尤其是院外用药。

6 老年患者药物不良反应发生率高，须谨慎用药

6.1 与年轻患者相比，老年患者药物不良反应发生率增高，须高度关注。当患者用药后发生原发病不能解释的症状体征，尤其要警惕是否为药物不良反应，而不是仅仅简单地给予对症处理。笔者曾遇到多例高龄患者使用莫西沙星后出现精神症状，轻则失眠焦虑，重者兴奋不安，彻夜吵闹，甚至谵妄。经停药后，很快恢复。如果不仔细了解用药史，仅仅加用抗焦虑药甚至抗精神病药，非但效果不好，还可能带来新的药物不良反应，使临床表现更加复杂化。

6.2 高度重视药物在CYP450亚型水平上的相互作用，尽量减少合并用药种类。老年患者往往多种疾病并存，合并用药普遍存在。CYP450氧化酶存在于肝细胞微粒体内，是人体内最重要的药物代谢酶，常见的亚型有CYP450 3A4、CYP450 2D6、CYP450 2C9等。不同的药物可以是同一亚型的底物、抑制剂或诱导剂，则构成了在这一亚型水平上复杂的药物相互作用，对一些治疗窗窄的药物，显得尤为重要。临床工作中，房颤患者常使用华发林口服以预防栓塞并发症，如患者合并肺部霉菌感染，常用氟康唑静滴抗霉菌治疗。S华法林主要经CYP450 2C9代谢，而氟康唑是CYP450 2C9的抑制剂，二者相互作用，可以使得华法林浓度大幅度上升，增加出血风险[1]。临床使用华法林须密切监测INR，INR控制在2—3，75岁以上老人控制在1.6～2.5，依据INR及时调整华法林剂量，避免华法林浓度过低或过高[2]。由于加强监测，我多年来使用华法林，从未发生严重出血事件。他汀类药物主要经CYP450代谢，老年内科医师须关注他汀类药物的合并用药问题，掌握药物在CYP450亚型水平上的相互作用，尽量减少合并用药种类，防止横纹肌溶解症的发生[3]。

6.3 合理应用中药。首先，必须明确中医治疗的基本原则是辩证论治，笔者从事西医临床研究生带教工作多年，调查了大量西医内科各专业研究生，竟然无一人能回答出中医治疗的基本原则是什么，这一定程度上说明了他们在本科阶段学习对中医学不够重视。目前西医在临床上广泛使用中成药，部分医师缺乏对中医基本知识的了解，存在不同程度的滥用中成药现象。使用中成药与汤剂一样，也必须在患者阴阳属性指导下用药，寒证用热药，热证用寒药，虚证用补药，实证用泻药[4]。否则起不到治疗作用，相反会给患者带来危害或不良反应。其次，必须纠正大众及部分医务人员的错误认识：中草药无毒。是药三份毒，老年人脏器功能衰退，多种疾病并存，临床表现错综复杂，尤其须密切观察，及时识别不良反应。近年来中草药的毒性尤其是肝肾毒性备受关注，这是一个很复杂的课题，有待于中西医学界的深入研究。临床医师必须强调合理使用中药，充分了解哪些中药复方制剂含有毒性成分包括肝肾毒性成分，避免或谨慎使用这类中药复方制剂，如果确需应用，也应注意剂量，疗程，避免剂量过大或长期应用，疗程过长可引起药物蓄积，产生不良反应[5-8]。但也要注意防止走向另一个极端，“谈中药色变”只要合理应用，密切观察，中药与西药一样，大多数药物不良反应，是可防可控的。第三，中西药联合使用的问题。临床上中西药常常联合使用，这也是一个值得临床医师关注的课题，其中往往存在某些比较复杂的问题，期待着我们去解决。中西药联合使用，如果配伍合理，使用得法，可以产生协同效应，增强疗效或相互制约，降低毒性；如果配伍不合理，则会降低疗效，增加不良反应[4]。