腓动脉穿支螺旋桨皮瓣在足踝部软组织缺损中的临床应用研究

韩 健 黄育胡 扈克治 夏华荣 李松涛 任 磊 谢小军 甘干达

（解放军第一八一医院创伤骨科，广西 桂林 541002）

车祸交通意外，轮辐伤导致足踝部骨折术后伤口感染、软组织坏死，慢性溃疡等的患者数量越来越多[1]。足跟、踝部周围的皮肤极为松弛、菲薄，遭遇外伤后，皮肤常常发生坏死。足踝部皮肤坏死以后，常常继发骨质、肌腱组织外露，感染并坏死。即使经过长期换药，也难以有较好的肉芽生长，更是难以用游离植皮修复创面，即使能植皮成功，植皮后关节瘢痕挛缩，功能障碍。筋膜蒂皮瓣有蒂部臃肿和术后易出现静脉危象的缺点[2]，部分患者难以接受。游离皮瓣移植来修复足踝部中小面积软组织缺损必需吻合血管，风险较高，而且需损伤远处供区，并非最佳选择。腓动脉穿支螺旋桨皮瓣目前已广泛应用于临床，其供区修复较好，受区损伤较小，是目前显微外科一种创新术式。为更好应用腓动脉穿支螺旋桨皮瓣，对2013年5月至2017年 12月在我院治疗的65例足踝部软组织缺损患者应用腓动脉穿支螺旋桨皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣治疗，观察疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：本研究共65例患者，急性外伤患者41例（车祸伤17例，碾压伤13例，重物砸伤11例），外伤后感染坏死创面11例，骨折术后皮肤软组织感染导致缺损8例，慢性溃疡5例。其中34例为观察组采用穿支螺旋桨进行手术治疗，其中男性患者21例，女性13例，年龄19～63岁，平均（32.7±5.2）岁；31例为对照组采用腓肠神经营养血管皮瓣进行手术，其中男性患者19例，女性12例，年龄18～62岁，平均（29.8±6.1）岁；

1.2 研究方法

1.2.1 腓动脉穿支螺旋桨皮瓣手术：术前使用超声多普勒血流探测仪探查动脉主干血管发出穿支血管的位置，标记，以此为旋转点，根据 皮瓣“点-线-面-弧”的设计原则，旋转点以近设计螺旋桨皮瓣的大桨，旋转后覆盖受区软组织缺损，旋转点以远至受区创面的皮肤设计为螺旋桨皮瓣的小桨，旋转后覆盖部分供区创面。若经济条件可，则使用皮肤牵张器拉拢3～5 d后进行全层缝合。

1.2.2 腓肠神经营养血管皮瓣手术：根据受区创面具体部位、大小和缺损情况，按“点-线-面-弧”原则设计皮瓣。①点：一般选在外踝后上方5cm腓动脉最远端的一个肌间隔穿支，术前可用超声多普勒帮助确定；②线：于ā窝中点到外踝和跟腱的连线中点上；③面：包含两个描述，一是以缺损区域面积再加上2 cm确定切取皮瓣的大小；二是切取平面是深筋膜下层，此为皮瓣的“外科平面”。④弧：按照旋转轴点到创面最远端的长度再加上2 cm于轴心线上向相反的方向画出，这是皮瓣的旋转弧，包括瓣长加蒂长之和，将皮瓣转移修复至创面，供区缝合，如不能缝合则游离植皮修复。

1.3 皮瓣疗效评估：观察创面愈合、皮瓣形态、皮瓣感觉、皮瓣温度、供区瘢痕[3]5个方面。其中优为2分，良为1分，可为0分，差为-1分；累加计算总分值，总分为5～10分，表示满意；0～4分，表示一般；-1～5分，表示不满意。

2 结 果

所有患者均获得随访，随访时间为3～37个月，平均6.7个月，所有结果均以末次随访结果为准。其中腓动脉穿支螺旋桨皮瓣治疗后，末次随访结束后34例患者创面均痊愈，31例患者皮瓣接近正常，3例臃肿，25例皮瓣感觉存在正常，9例患者部分存在，30例皮瓣温度正常，3例患者皮瓣温度稍低，1例患者降低，26例患者供区瘢痕轻，6例瘢痕明显，2例患者瘢痕严重但未影响功能；腓肠神经营养血管皮瓣治疗后，末次随访结束后25例患者创面均痊愈，3例患者少量渗出，3例患者渗出明显，未出现骨质及钢板外露，22例患者皮瓣接近正常，5例臃肿，3例外观畸形，1例患者出现明显瘢痕，19例皮瓣感觉存在正常，2例患者部分存在，3例皮瓣无感觉，5例患者出现皮瓣区麻木，2例患者出现皮瓣区疼痛不适，21例皮瓣温度正常，6例患者皮瓣温度稍低，2例患者降低，2例出现温度较周围软组织温度低，19例患者供区瘢痕轻，7例瘢痕明显，3例患者瘢痕严重但未影响功能，2例患者瘢痕严重导致踝关节功能活动受限。观察组创面愈合、皮瓣形态、皮瓣感觉、皮瓣温度、供区瘢痕的优良率均高于对照组，二者之间各观察指标统计学具有明显差异，P＜0.05，总体治疗疗效满意度高于对照组。

3 讨 论

针对足踝部软组织缺损的患者，足底皮肤往往对感觉及耐磨性要求较高，因此，皮瓣最好用带感觉神经的皮瓣修复，而足背部则侧重于皮瓣外形，皮瓣往往越薄越好[4]。笔者认为皮瓣选择应该遵循“先简后繁，就近不就远”的临床应用原则[5]。顾玉东等[6]研究表明在小腿后外侧的腓骨下方9 cm的第2支皮动脉，15 cm的第3支皮动脉，20 cm处的第4支皮动脉，均从肌间隔发出，位于各自体表投影位置，第2支皮动脉是其外径最为粗大的动脉，外径约为1.8 mm。各皮动脉由肌间隔穿出进入皮下组织，分为前、后、升、降3支，各皮动脉之间形成成网状吻合，这是皮瓣血供的解剖基础。

通过本次研究笔者认为腓动脉穿支螺旋桨皮瓣存在以下优缺点。优点：①对皮瓣供区运动、感觉功能影响小；②皮瓣供区大多能直接缝合，对供区外观影响较小；③皮瓣外观与受区外观相近，受区外观、功能恢复较好，患者满意度较高；④皮瓣穿支血管较多，可根据受区情况灵活选择最佳穿支皮瓣供区，且能在术中酌情调节穿支位置及手术方案；⑤与游离皮瓣相比，需要切取的范围较小，在同一肢体完成手术，避免其他肢体及部位损伤；⑥一般不需二期行修薄整形手术，减轻患者痛苦及降低医疗费用；⑦供区损伤小，受区恢复好，术后恢复快，符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则；缺点：①解剖穿支血管蒂费力，耗时较长；②对术者的显微外科技术要求相对带蒂皮瓣更高；③穿支血管的部位和口径存在变异，术前即使用超声多谱血流探测仪难以定位穿支粗细；④细小的穿支血管更容易被牵拉或扭曲，也更容易发生血管痉挛，特别是静脉痉挛导致血管危象，有皮瓣坏死的风险；⑤皮瓣静脉瘀血是较为常见并发症。

笔者认为在腓动脉穿支螺旋桨皮瓣的应用过程中应注意以下几点：①术前尽量使用多普勒定位穿支血管位置；②术中根据术前穿支血管定位位置设计皮瓣，穿支血管口径、位置关系及旋转弧对皮瓣成活均较为重要，术中如发现变异，需及时更换手术方案；③解剖血管蒂注意避免刺激，防止穿支血管发生痉挛，对术者技术要求高；④旋转皮瓣时尽量保持无张力状态；⑤尽量解剖穿支血管蒂的长度对减少血管并发症的风险至关重要。穿支血管直径超过1 mm、长度超过3 cm时，血管风险大为减少；⑥密切观察皮瓣血运情况，如有静脉回流受阻情况发生，及时处理，可用水蛭放血或吻合额外的静脉实现超回流技术，皮瓣逆旋可以有效防止皮瓣坏死。

本研究表明腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损不仅能较好的修复缺损部位外观，同时还能重建伤肢的感觉和功能，与腓肠神经营养血管皮瓣比较，能明显减少蒂部臃肿，减轻供区损伤；与游离皮瓣比较，明显降低显微血管吻合手术技术要求，手术相对简便，手术成功率更高，适合应用于对外观要求较高或对足踝部活动功能要求高的患者，值得临床应用推广。