半夏泻心汤治疗糖尿病的理论探讨与临床应用※

弓意涵，庞国明

(1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南省开封市中医院，河南 开封475000)

目前，中国已成为糖尿病患者人数最多的国家，20岁以上的糖尿病患者达1.144亿例[1]，糖尿病发病率已经从1980年的0.67%升至2013年的10.4%[2]。随着中医药的不断发展，中医治疗糖尿病的辨证论治逐渐突破“三消理论”，笔者在临床实践中发现糖尿病与脾胃关系相对密切，治疗时可从脾胃入手论治。

1 半夏泻心汤的出处及应用

半夏泻心汤是张仲景创制的具有辛开苦降作用的代表方剂，见于《伤寒杂病论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤。”[3]《金匮要略》中对该方也具有相应论述：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”[4]本方由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣组成，其配伍特点为辛开苦降，寒温并用，补泻兼施，功效为消痞散结、扶正祛邪。半夏泻心汤多用于治疗脾胃系疾病，其他系统亦有涉及，如神经系统疾病中的失眠、焦虑、抑郁等，心血管系统疾病中的眩晕，呼吸系统疾病中的肺炎，内分泌系统疾病中的糖尿病、胃轻瘫等[5]。随着临床研究的不断进展，半夏泻心汤的应用范围不断扩大，且疗效显著。半夏泻心汤药味虽少，但配伍严谨，寒温并用，虚实兼顾，值得临床学习和传承。

2 半夏泻心汤治疗糖尿病的病因病机阐述

历代医家对半夏泻心汤都有阐述。清·柯琴首先在《伤寒附翼》中提出“寒热之气互结心下”[6]；随着清代温病学鼎盛发展，湿热证型应用半夏泻心汤亦较为广泛；除此之外，尚有胃热夹杂、痰涎为病、热夹痰饮等病机学说[7]，其中“寒热互结”是被很多医家认同的半夏泻心汤证病机。半夏泻心汤辛开苦降以调理气机，甘温调补以祛邪补正。在辨证治疗过程中要掌握寒热虚实所阐述的意义，其中虚乃脾气虚，胃阳弱；实乃气机升降失常无以运化；寒乃胃阳不足无以腐熟；热乃脾失健运，湿热蕴结。有是症则用是方，无是症则去是药，症状一旦变化，方药也应随之改变。

3 半夏泻心汤在糖尿病中的理论探讨

多数人认为糖尿病病因病机责之于先天禀赋不足、饮食不节、情志不畅、房事不节、劳欲过度等，以阴虚为本，燥热为标。但笔者在临床诊治糖尿病过程中，多数患者未表现出“三多一少”的症状，且腹型肥胖糖尿病患者逐渐增多，究其病因可考量脾胃的运化功能。脾胃同居中焦，以膜相连，脾体阴而用阳，喜燥恶湿，以升为健；胃体阳而用阴，喜润而恶燥，以降为和，两者纳化相得，升降相因，燥湿相济，如叶天士言：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”相关研究表明，肥胖型糖尿病患者运用辛开苦降法，可促进机体新陈代谢，促进糖脂平衡，降低血糖水平[8]。从半夏泻心汤证的病因病机出发，临床中寒热互结型的病证应用较为广泛，如《素问·异法方宜论》云：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”凡中气失和，上下不通，阴阳错位，水火失序，由此形成的“心下痞”皆可应用半夏泻心汤类方治之。半夏泻心汤条文阐述之意，误下而致心下痞，而非满也，本就脾虚，复因误下，脾胃更虚，致使脾胃呆滞，运化失职，湿浊内生，阻滞气机，故心下痞硬；升降失常，气机逆乱，则肠鸣；清气不升，则下利；浊阴不降，则呕吐；湿浊中阻，则舌苔必腻。故半夏泻心汤证之病机应为脾胃升降失司，湿浊中阻。糖尿病脾胃虚弱之人，脾胃本已运化失常，易湿邪横生，采用此方治疗糖尿病可取其燥湿健脾、升清降浊之效。程益春教授明确指出脾虚致消、理脾愈消[9]。《黄帝内经》中言：“散痞者，必以辛为助。”气味辛甘发散为阳，酸苦通泄为阴；辛味散之，苦味泄之。半夏泻心汤取干姜辛散之味，助半夏以散结消痞，又取其温热之性为辅，以温中散寒，二者散中有降，顺脾胃升降之生理特性，对痞证之气机上逆恰如其势。除用降逆之法外，半夏泻心汤重用黄芩及黄连苦降之效，利用其性寒味苦之特性降逆泄热，以应胃腑通降的生理特点。辛散药物与苦味药物相合为用，以调和气机升降。痞证本为脾虚，为防止苦寒燥湿降逆太过，重伤脾脏，损伤正气，故加人参、甘草、大枣补益中气，以除疾患。

4 半夏泻心汤在糖尿病中的临床应用

半夏泻心汤在糖尿病中应用最多的病证属糖尿病胃轻瘫，其主要表现为脾胃运化功能低下，典型症状为胃排空延缓，出现食欲减退、恶心、呕吐，且餐后较为严重。半夏泻心汤主治脾虚失运，胃阳不足，脾胃升清降浊功能失常、运化功能低下。泻心汤类方不止半夏泻心汤，但半夏泻心汤对脾胃病治疗具有特效。祝智宇等[10]应用半夏泻心汤治疗糖尿病胃轻瘫，近远期临床疗效显著。王丽娜[11]采用半夏泻心汤加减治疗糖尿病胃轻瘫，结果显示其疗效明显，并证实此方可改善胰岛素抵抗，对血糖改善亦有益处。此外，肠道菌群与糖尿病胃轻瘫也有一定联系[12]，研究显示，服用半夏泻心汤的大鼠肠道益生菌增长较快，可抑制条件致病菌的繁殖[13]，进一步证明半夏泻心汤在糖尿病胃轻瘫中的应用确有疗效。

综上所述，脾虚致消在临床中已得到证实。半夏泻心汤治疗糖尿病，取其辛开苦降、调和气机、扶正祛邪之意，可达到辛开苦降调气机、甘温调补扶正气的目的。