连续肾脏替代疗法治疗尿毒症合并心力衰竭的临床观察

黄维国

(广东省阳江市阳东区人民医院，广东 阳江529500)

尿毒症是临床较为常见的疾病，死亡率极高，心力衰竭是尿毒症患者常见并发症，心力衰竭的出现会加重患者病情，给患者生命安全造成很大威胁[1]。对尿毒症合并心力衰竭患者进行积极、有效的治疗非常关键。为了研究连续肾脏替代疗法(CRRT)在尿毒症合并心力衰竭患者治疗中的效果，本研究选取60例尿毒症合并慢性心力衰竭患者，分别在常规治疗基础上给予腹膜透析和连续性肾脏替代治疗，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1—12月阳江市阳东区人民医院血透中心收治的60例尿毒症合并慢性心力衰竭患者，按照随机数字表法分为腹膜透析组和CRRT组，每组30例。腹膜透析组男16例，女14例；年龄19～73岁，平均(46.8±5.8)岁；透析龄3～82个月，平均(38.6±2.3)个月。CRRT组男17例，女13例；年龄20～74岁，平均(47.2±5.9)岁；透析龄4～81个月，平均(38.3±2.1)个月。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①尿毒症临床诊断标准[2]：尿常规示尿中除有大量蛋白外，可有透明管型或颗粒管型，时有脂肪管型；血生化检查示除血浆总蛋白降低外，白球比可倒置，血胆固醇Ⅰ型增高，Ⅱ型可不增高；红细胞沉降率增速常为40～80 mm/h，增速多与浮肿相平行；蛋白电泳示α2或β可明显增高，α1、γ球蛋白多数较低；肾功能检查示Ⅰ型正常，Ⅱ型有不同程度的异常。②心力衰竭的诊断标准[2]：有冠心病、高血压病等基础心血管病病史；休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿；有心音异常、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽水平升高等心脏结构或功能异常；有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭特征。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准，经临床检查确诊为尿毒症合并慢性心力衰竭；具有完整的病历资料；对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并糖尿病及应用胰岛素增敏剂者；合并自身免疫性疾病或肿瘤者；1个月内发生急性心脑血管事件者。

2 治疗方法

两组患者均进行临床检查，根据临床症状对症治疗。

2.1 腹膜透析组 给予腹膜透析治疗。采用Tenckhoff腹膜透析卷曲管(TycoInternational Ltd.)和Baeter双袋腹膜透析液进行腹膜透析。采用葡萄糖等渗乳酸钠溶液(15 g/L)和高渗乳酸钠溶液(40 g/L)(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31021733)交替透析，根据患者具体情况在透析液中加入2～4 mmol/L钾，每日超滤量1 250～4 550 mL。在进行腹膜透析治疗的同时加强对患者血糖水平及血钾浓度的监测。治疗1周。

2.2 CRRT组 给予连续性肾脏替代治疗。采用Pris maflex系统连续性肾脏替代治疗仪(福州华腾招标有限公司)、AN69 HF型血滤器，采用连续性静脉-静脉血液滤过模式进行连续性肾脏替代治疗，采用Sel dinger技术建立血管通路，每隔8～12 h进行连续性肾脏替代治疗1次，夜间服用药物治疗，保证患者充分休息。高分解代谢患者需要连续24 h不间断治疗，血流量150～200 mL/min，置换液2 000 mL/h，根据患者具体情况合理调整超滤量。治疗1周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 比较两组患者治疗前后心功能、肾功能及血电解质水平。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果 治疗前，两组患者心功能、肾功能及血电解质水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者心功能、肾功能及血电解质水平均较治疗前明显改善(P＜0.05)，且CRRT组改善情况均明显优于腹膜透析组(P＜0.05)。见表1、2、3。

表1 两组尿毒症合并慢性心力衰竭患者治疗前后心功能改善情况比较(s)

表1 两组尿毒症合并慢性心力衰竭患者治疗前后心功能改善情况比较(s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

左心室射血分数(%)CRRT组 30 治疗前 3.55±1.37 94.84±10.22 2.26±1.41 51.36±2.75治疗后 4.48±1.82△▲ 77.62±6.57△▲ 4.16±2.47△▲ 60.63±3.58△▲腹膜透析组 30 治疗前 3.55±1.26 93.69±11.55 2.37±1.56 51.23±3.22治疗后 4.06±1.78△ 88.60±8.91△ 2.88±1.37△ 52.96±2.14△组别 例数 时间心输出量(L/min)心率(次/min)心脏指数[(L/min·m2)]

表2 两组尿毒症合并慢性心力衰竭患者治疗前后肾功能改善情况比较(s)

表2 两组尿毒症合并慢性心力衰竭患者治疗前后肾功能改善情况比较(s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

残余肾功能(mL/min)CRRT组 30 治疗前 425.68±93.74 13.57±2.19 28.16±16.15 1.58±0.69治疗后 162.54±48.29△▲ 5.66±1.48△▲11.37±3.49△▲ 0.55±0.26△▲腹膜透析组 30 治疗前 426.49±96.18 14.01±2.24 28.57±15.93 1.62±0.71治疗后 256.46±79.16△ 8.18±1.51△ 20.69±5.98△ 1.36±0.58△组别 例数 时间血肌酐(μmol/L)C反应蛋白(mg/L)血尿素氮(mmol/L)

表3 两组尿毒症合并慢性心力衰竭患者治疗前后电解质水平改善情况比较(mmol/L，s)

表3 两组尿毒症合并慢性心力衰竭患者治疗前后电解质水平改善情况比较(mmol/L，s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 例数 时间 Na+(mmol/L) K+(mmol/L) Cl-(mmol/L)CRRT组 30 治疗前 151.81±11.92 5.73±0.86 99.41±2.62治疗后 132.82±7.46△▲ 3.72±0.51△▲ 93.23±2.21△▲腹膜透析组 30 治疗前 150.62±10.56 5.69±0.84 98.63±2.71治疗后 141.20±8.93△ 4.19±0.73△ 96.47±2.55△

4 讨论

尿毒症会导致患者体内发生多种生物学因子改变，如增加心血管内皮细胞损伤，增加血管内皮氧化应激和动脉粥样硬化发生的可能性，同时肾脏灌注的降低可能会影响肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌，导致细胞纤维化或心脏发生结构重塑性变化，进而引发心力衰竭[3-4]。临床采用常规透析治疗尿毒症合并心力衰竭时，虽然能够清除患者体内的代谢毒素，调整患者体内电解质和酸碱平衡紊乱状态，但治疗稳定性和清除效率均较低，难以对抗患者体内高激活的肾素-血管紧张素受体[5-6]。连续肾脏替代治疗虽不能持续清除患者体内的水分和溶质，但可以有效调节患者体液平衡，降低患者循环容量，减轻患者心脏收缩的前后负荷，调节血流动力学紊乱状态，提升患者冠状动脉的血流灌注速度[7-8]。CRRT采取生物滤过膜，生物相容性较高，能够有效清除患者体内小分子炎症介质或血管活性物质[9]。祝瑞等[10]对30例急性左心衰竭发作的尿毒症患者展开分析，结果显示，CRRT治疗后患者动脉血氧分压、血氧饱和度水平升高，尿素氮等指标下降，表明实施CRRT治疗能有效改善患者病情，有利于患者及早康复。本研究结果显示，CRRT组患者治疗后心脏射血分数明显高于腹膜透析组，表明连续肾脏替代治疗能够显著改善患者的心脏代偿功能、心脏舒张功能。CRRT组肾功能和电解质水平的改善情况明显优于腹膜透析组，表明CRRT采用的生物膜生物相容性非常高，对小分子物质的清除效果较好，CRRT还能够有效调节水电解质紊乱，改善患者电解质和酸碱平衡现象。

综上，尿毒症合并心力衰竭患者在常规治疗基础上联合治疗效果显著，可快速改善患者心功能、肾功能及血电解质水平各项指标，促进整体治疗效果的提升，具有较高的临床应用价值。