六经辨证结合西医治疗肠系膜淋巴结炎经验

李殿成，宋淑萍

(定西市安定区第二人民医院，甘肃 定西743011)

肠系膜淋巴结炎属中医学“腹痛”“瘰疬”范畴[1]。该病以7岁以下最常见，多表现为反复发作的腹痛，急性期伴发热、呕吐，腹部彩色多普勒超声检查示：腹腔多发肿大淋巴结，严重者影响患儿的正常发育。因该病多从上呼吸道或肠道感染，通过淋巴管引起肠系膜淋巴结发炎，部分患者因免疫功能低下，故而反复发作。腹痛以肚脐周围常见，呈阵发性、痉挛性疼痛，而反跳痛及腹肌紧张少见，腹部压痛不固定，可随体位改变而变化，在2次疼痛间隙期患者感觉良好。超声检查示：腹腔淋巴结肿大，白细胞数可正常或轻度增高，约20%的患者有颈部淋巴结肿大。在中医学中，肠系膜淋巴结炎符合张仲景六经辨证的诊治规律，也符合伤寒论五段学说与肠系膜淋巴结炎的病理特点，肠系膜淋巴结炎虽然多以湿热邪毒感染，其治疗方法多种多样，临床上不能一味用解毒燥湿、清热散结的方法治疗，在西医抗菌、抗病毒及对症治疗的基础上运用经方辨证治疗，或升阳解表，或温里散寒，或和解，或调气以和血，或和营以缓急，效果满意。现举几例，以飨同道。

1 麻黄汤的运用

麻黄汤是仲景为治疗太阳表实证而设，太阳主表，统摄营卫。足太阳寒水之气经肾中阳气的温煦气化作用以三焦为出路，在脾胃水谷之精气的滋养下，通过上焦的宣发散布于皮毛而总统营卫，密腠理抵御外邪，故《灵枢·本藏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”肺主治节，主一身之气，外合皮毛的功能与太阳主表相关，所以麻黄不但能治疗足太阳膀胱经的病变，而且能治疗肺系的病变。肺与大肠相表里，故上焦肺气郁闭则大肠之气不通，出现腹胀、腹痛、大便不畅等症状。小儿肠系膜淋巴结炎病机主要为热毒壅郁，湿热内阻，气机不畅，运用麻黄汤主要有以下几个方面作用。

1.1 宣肺通腑治疗肠热腑实

《圣济总录》[2]卷五十曰：“治大肠实热，令人气凭满，茯苓麻黄汤方。”《温病条辨》[3]卷二曰：“……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”肺与大肠相表里，主宣发肃降，腑气则赖肺气的肃降得以畅通。大肠实热可致腑气不通，腑气上逆可“令人气凭满”，证属大肠实热所致的一身上下气机壅滞，可用宣降肺气法调理一身之气，宣肺即可通腑，腑气通则热有出路。

1.2 开泄腠理治疗热毒壅结

该病主要为风热毒邪从口鼻而入，叶天士曰：“温邪上受，首先犯肺，如上焦不治，则传入气分，肠与胃也，阳明为多气多血之腑，往往出现热毒壅结。”[4]麻黄汤开泄腠理，驱逐疫毒，配升麻以辛凉升散，透邪外出；葛根启阴气，鼓舞阳明之外达，给邪气以出路。乌梅丸是治疗厥阴病、寒热杂错、上热下寒的主要方药，故厥阴功能正常则下焦清和，下焦温暖以促进脏腑功能活动正常，病邪侵及厥阴，肝失条达，横逆乘脾犯胃，上热下寒，寒热杂错。

1.3 防止寒凉药物冰伏邪气

肠系膜淋巴结炎病机为肠内有热毒郁积，外有气血壅滞，治疗多用清热解毒之品，忌用辛温之品，恐其助热化火。然一味投以清热解毒之品易冰敷热毒，使其伏藏更深。辛温发散之品可给里热以出路，热从表散则气血得通，既“火郁者发之”之意，对于热毒壅郁，阻止气机，应本着透、散、宣、开的原则，务是气机流转畅通[5]，《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”

小儿为重阳之体，最容易出现发热伤阴的现象，并且热毒壅郁，湿热内阻，从卫分到气分，所以清热解毒是必用之品。临床主要加减方法有：如下痢者，加黄芩、黄连、白头翁厚肠胃，清热解毒，燥湿坚阴，凉血止痢；发热明显者，加石膏辛寒清热，芍药固护营阴，钩藤辛凉透散，疏风清热平肝，以防外邪引动肝风；腹痛较重者，加红藤、败酱草、连翘清热解毒，活血散瘀，川楝子、延胡索理气之痛；便秘者，加大黄、瓜蒌使阳明热毒从下而出；阴伤者，加玄参、生地黄、贝母、牡蛎，有消瘰丸之义，甘咸寒养阴生津，潜阳滋液。

1.4 病案举例

患者，男，5岁，2016年3月5日初诊。主诉：间断腹痛半月，加重伴发热、呕吐2 d。现病史：患儿于半月前因感冒后出现流涕、脐周阵发性疼痛，无呕吐、腹胀、腹泻，在个体诊所给予口服头孢氨苄胶囊等治疗，病情未缓解，腹痛时轻时重，于2 d前出现发热，体温最高达39.5 ℃，非喷射性呕吐，每日约3～5次，遂来就诊。体格检查：体温38.8 ℃，咽部充血，心肺检查未见异常，腹软，未见肠型及蠕动波，未扪及包块，肝脾无肿大，脐周围压痛，麦氏点无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。舌红，苔黄微腻，脉滑数。血常规：白细胞 9.0×109/L，中性粒细胞 60.6%，血红蛋白 13.5 g/L，血小板 210×109/L。腹部彩超检查示：于脐周腹腔内探及数个低回声，最大约13.9 mm×8.6 mm，边界清，形态规则。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：腹痛、瘰疬，证属湿热蕴结，毒壅气滞。治宜解毒散结，化湿清热，行气止痛。西医给予青霉素注射液[由中诺药业(石家庄)有限公司生产，批号 017160609，0.48 g/80 U]160 U加入9 g/L氯化钠注射液50 mL中，静脉滴注，2次/d；穿琥宁注射液(由成都天台山制药有限公司生产，批号 150501，400 mg/支)160 mg加入9 g/L氯化钠注射液100 mL中，静脉滴注，1次/d。并补液、对症治疗2 d，仍发热、腹痛，体温最高达39 ℃，腹痛为阵发性痉挛性痛，疼痛发作时患儿哭闹厉害，呕吐缓解。患儿舌中微黄腻，舌尖红。中医给予自拟麻黄升麻解毒汤加减。处方：麻黄6 g，连翘7 g，白芍9 g，浙贝母6 g，川楝子6 g，红藤10 g，升麻9 g，白头翁12 g，石膏15 g，荔枝核6 g，金银花9 g，蝉蜕6 g。3剂，水煎服，1 d 1剂。于第2天查房时体温在37 ℃左右，腹痛明显缓解，舌略红，舌根有少许黄腻苔，脉缓，3 d后腹痛缓解，唯在活动后时有轻微腹痛，鉴于湿热病后气阴两伤，给予益气养阴，佐以祛湿散结。在上方去石膏、荔枝核，加玄参、麦冬，4剂，水煎服，并办理出院手续。在家服药，随防3个月，腹部彩色多普勒超声复检未见异常肿大淋巴结，未复发。

按 风热邪毒由表入里，壅结于大肠经，腑气不通，故方中以麻黄、蝉蜕开宣肺气，引邪外出，并且蝉蜕、白芍有解痉作用；石膏辛能走表，寒能清热；升麻、连翘、红藤清热解毒，活血散瘀；金银花清热解毒；白头翁清热解毒凉血[6]；浙贝母清热、化痰、散结；川楝子、荔枝核理气止痛。全方共奏清热解毒、开郁、行气止痛之效。

2 乌梅丸

乌梅丸是治疗厥阴病、寒热杂错、上热下寒的主要方药，厥阴肝为风木之脏，主藏血而内寄相火，司疏泄而性善条达，心及少阳和三焦相火达于下焦，使肾水温暖，以涵养肝木。故厥阴功能正常则下焦清和，下焦温暖，以促进脏腑功能活动正常，病邪侵及厥阴，肝失条达，横逆乘脾犯胃，上热下寒，寒热杂错。出现上热下寒的原因一般有：①厥阴为初春之气，阳气不足，生发力较弱，故肝为多血少气之脏，《灵枢·阴阳系日月》曰：“两阴交尽，故曰厥阴。”故宜出现虚寒症，足厥阴肝和少阳相火相表里，又得相火的资助宜化热。②阳气妥弱，肝失条达，肝气郁于下而不升，往往郁而化火。尤在泾曰：“积阴之下，必有伏阳。”另外，病入厥阴，邪从热化，肝热陷肠，气血蕴阻，同时下焦血虚寒凝，出现腹痛，所以其治疗单纯用寒凉药或温热药物皆与病机不符。小儿如旭日阳升，既幼稚又生机勃勃，其应足厥阴，小儿肠系膜淋巴结炎，其腹痛有暂安时者，而乌梅丸方症有气上撞心，心中热痛，复时烦躁，饥而不欲食，临床观察其腹痛也是时痛时止的，故根据症状和病机选用乌梅丸。因为厥阴肝为风木之脏，风性善行而数变；肝经的病变往往变幻不定，乘脾、犯胃，上巅，旁走四肢，运用该方可随症加减。

例 患者，男，12岁，2017年3月15日初诊。主诉：腹痛反复发作3年余，加重2 d。现病史：患者于3年前出现右下腹疼痛，时轻时重，当时在本科住院治疗，血细胞分析无明显异常，腹部彩超检查示：脐周腹腔内探及数个低回声，最大约14.8 mm×10.6 mm，边界清，形态规则。以肠系膜淋巴结炎给予治疗10 d余，好转后出院，此后腹痛反复发作，每次出现痉挛性疼痛，并伴恶心，呕吐，过1～2 h后缓解，活动或饮食后又出现腹痛，此次又出现上述症状，伴食欲不振，口苦，心烦易怒，平时易感冒，二便正常。体格检查：脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，心肺及神经系统查体未见异常。脉弦滑无力，舌质正常，苔微黄而腻。患儿平素喜食雪糕、水果等冰冷饮食。本次在西医治疗的基础上加用中医治疗。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：腹痛、瘰疬，证属厥阴犯胃乘脾，又寒凝气滞。给予乌梅丸加减，处方：乌梅7 g，川楝子7 g，白头翁10 g，黄连3 g，当归7 g，白芍9 g，桂枝6 g，细辛2 g，川花椒2 g，干姜3 g，半夏4 g，鸡内金7 g，山药7 g。3剂，水煎服， 1 d 1剂，分2次温服。服药2剂后，腹痛明显减轻，饮食增加，脉和缓，舌苔转薄白，腹部压痛消失，活动后偶然腹部不适，守上方共服10剂，所有症状消失。复查腹部彩超，肿大的肠系膜淋巴结消失。鉴于患儿宜患感冒，故给予玉屏风散加芍药甘草汤服药半月。随访1年，未出现腹痛。

按 该病本虚标实，寒热杂错，厥阴风木横逆，方中干姜、川花椒温里散寒；细辛透彻表里；当归活血养血，合桂枝则成当归四逆汤，治疗足厥阴血虚肝寒；黄连、白头翁清热解毒，泻相火；川楝子理气止痛；山药、鸡内金健脾，以宗土荣木；乌梅酸平补肝，收敛横逆之肝气，以防承制脾土，补肝体，滋肝阴，李时珍说：“梅花开于冬而实属于夏，得木之全气，故其味最酸。”叶天士说：“梅占先春，花发最早，得少阳之气，非酸敛之收药。”《医门八法、虚实》[7]说：“……思干木正在恣肆，施之以补，真不啻助桀为虐，惟有敛肝之法，可以戢其鸱张……忽得乌梅，用以敛肝，应手辄效。”患儿免疫功能低下，反复感冒，肺外合皮毛，于大肠相表里，每次感冒邪气从肺经到大肠经，肺卫症状还没有反应出来而大肠经首当其冲，故服玉屏风散实表御邪气入侵之门户。

3 桂枝汤、芍药甘草汤、小建中汤

桂枝汤为治疗太阳表虚证而设，柯琴[8]称：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”该方外能解肌发表调营卫，内能和阴阳，刘渡舟说：“仲景用桂枝汤中的桂与芍组成两方，以说明它的滋阴和阳的双向调解作用。”《楞严经》说：“坐微尘里转大法轮。”妙在小中见大，既有医理的突出，又含有哲学的妙义。桂枝汤虽然仅5味药，仲景以之或加或减，调肝、理脾、温肾、解肌，桂枝辛甘温，《神农本草经》记载：“能补中气，升阳气，散结气，降逆气。”所以桂枝能平冲降逆，治疗奔豚气，加五苓散温阳化气，有利尿作用，所以也能强心，合细辛、当归有通阳气的作用，治疗手足厥寒，也能治疗寒凝腹痛，加饴糖为小建中汤，有补中气的作用，桂枝、甘草片辛甘化阳，能振奋心阳，治疗心下悸，白芍苦酸微寒，养血柔肝，缓急止痛，白芍合甘草片酸甘化阴，治疗脚挛急，也可以治疗痉挛性腹痛，腿不安综合征；桂枝加芍药汤治疗肝脾气血不和的腹痛，再加饴糖为小建中汤，治疗肝气犯胃的腹痛桂枝汤临床加减治疗胃溃疡，效果非常满意，也可以治疗因小儿免疫功能低下，肠系膜淋巴结炎反复不愈者，此类患儿多因为卫表不固，营卫不和，部分患儿伴有风疹。

例 患者，女，9岁，2017年10月13日初诊。主诉：间断腹痛1年余，加重2 d。现病史：患儿于1年前因感冒引起腹痛，为脐周围及右下腹阵发性痉挛性痛，每次持续时间不等，伴发热、无恶心、呕吐及腹泻。体格检查：脐周围压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，心肺及神经系统查体未见异常。当时诊断为肠系膜淋巴结炎，给予口服阿莫西林胶囊、抗病毒颗粒等治疗6 d，症状缓解，此后间断出现腹痛，对症治疗后或自行缓解，近1周无明显诱因出现皮肤蚤痒，每日傍晚于躯干部出现风团，口服西替利嗪、维生素C等效果不明显，与2 d前又出现腹痛，以夜间为重，舌淡苔薄白，脉虚弦。血常规：白细胞 7.08×109/L，中性粒细胞57.2%，嗜酸性粒细胞5.8%。腹部彩超检查示：于脐周腹腔内探及数个低回声，最大约15 mm×9.6 mm，边界清，形态规则。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：腹痛、瘰疬，证属脾虚中焦气血不和，木郁乘土。给予小建中汤治疗。处方：桂枝9 g，白芍15 g，生甘草6 g，生姜 6 g，红枣12 g(掰)，饴糖15 g(烊化)，防风 7 g，黄芪15 g，白术7 g，蝉蜕6 g，全蝎2 g(冲服)，徐长卿 7 g，晚蚕砂9 g。3剂，水煎服，1 d 1剂，分2次温服。2剂药后腹痛基本消失，继续以上方巩固以翼彻底治愈，后经1年随访，愈后未发。

按 小建中汤扶正作用于脾胃中土，使机能恢复，全身都得到益处。本例腹痛兼见皮肤蚤痒，每于傍晚出现风团，舌淡苔薄白，脉虚弦。辨证为土虚木郁，肝脾气血不和，中焦气机郁滞，木郁乘土，外营卫不和。治用桂枝加芍药汤通阳理脾，和络缓急止痛；柯琴曰：“邪之所凑，其气必虚。故治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来。”防风遍行周身，称治风之仙药，上清头面七窍，内除骨节疼痹，外解四肢挛急，为风药中之润剂，治风独取此味，任重功专矣。然卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖，惟黄芪能补三焦而实卫，为元府御风之关键，且无汗能发，有汗能止，又能除头目风热，大风癞疾，肠风下血，妇人子脏风，是补剂中之风药也。所以防风得黄芪，其功愈大耳。白术健脾胃，温分肉，培土即以宁风也。夫以防风之善祛风，得黄芪以固表，则外有所卫；得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来。蝉蜕、蚕砂、徐长卿解阳明经之风毒，全蝎搜风解毒散结，因药证相符，故取效亦速，则腹痛自止矣。

4 讨 论

通过临床观察，免疫功能较差的患儿肠系膜淋巴结炎易反复发作，西医抗病毒、抗炎治疗大部分能缓解症状，但很少根治，个别患者治疗效果欠佳，而且抗菌素、抗病毒药物尤其对小儿身体伤害大。中药可以从全方位、多层次进行调节，增加机体的免疫功能，往往可以根治。中医学特性是以药物的偏性调节机体阴阳的偏胜偏衰，正符合《黄帝内经》“阴平阳密，精神乃治”的精神。纵观多年临床经验，把六经辨证和五段学说相结合，运用中医气化学说，如五脏六腑皆有经表之证及脏腑之病变，如太阳经证有麻、桂之分，府气壅滞加白芍、大黄。太阳之里便在膀胱，有蓄血、蓄水之异，主以五苓散、抵挡汤。阳明经证主以葛根，阳明之里便是胃和大肠，有三承气之详辨，少阳经府皆主以小柴胡汤，合阳明加白芍、枳实、大黄，阳明多气多血，去玄参、红枣。太阴经证主以桂枝汤，里证虚劳及腹痛主以小建中调和阴阳气血；少阴经证以麻黄附子甘草汤透彻表里，里证以四逆汤、真武汤；厥阴经表之证以当归四逆汤温经养血散寒，里证用乌梅丸，是曲直作酸之义。宗观上述极尽辨证之能事，或发表、或温里、或和解、或清里、或理气活血、或通里，皆不离发汗，利水两大法门，发汗即利水，如五苓散实发汗之剂，麻黄汤有利水之功，三承气汤发大肠之汗而为水，增水以行舟，四逆以生姜、附子温少阴之里，即肾苦燥，急食幸以润之也，乃发少阴之汗，加猪胆汁、童便，即滋阴以配阳，有阴中求阳之意，小柴胡以柴胡走表，发半表之汗，黄芩清半里之胆热以为汗，则上焦得通，津液得下，胃气因和，其实治上治外者，则津液、气血下达，治下、治内者，则津气上布，以维持气机升、降、出、入。几十年来，对小儿肠系膜淋巴结炎的临床观察皆不出《伤寒论》六经辨证之节制，根据患者体质结合临床，运用经方或分或合，经过反复实践可谓得心应手，如小柴胡汤、柴桂汤、当归芍药散、大黄附子细辛汤、芍药甘草汤合一贯煎，皆治愈好多例淋巴结炎。