蔡小平教授治疗手足综合征经验

何改丽

(河南中医药大学第二临床医学院2017级硕士研究生,河南 郑州 450002)

蔡小平教授是第二届“河南省名中医”，河南省中医药研究院附属医院肿瘤血液科主任中医师，硕士研究生导师，从事临床工作近30年，对食管癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、宫颈癌、卵巢癌、淋巴癌等恶性肿瘤的治疗积累了一定经验。蔡教授以调整人体阴阳失调为基础，运用中医药治疗恶性肿瘤，在提高患者免疫力、减少西医抗肿瘤治疗产生的毒副作用方面取得了较好疗效。

手足综合征是一种手掌和足底红斑性皮损,是化疗及靶向药物常见的副作用之一。该病初期多见患者手足红紫、麻木、冷痛等，疼痛可忍受；后期手指脱皮，双手拇、食、中指及指间严重疼痛，甚至夜不得眠，手指僵硬不能弯曲，无法抓捏物品。西医学对手足综合征发病机制的研究主要分为抗肿瘤药物在机体内引起的手足血管炎性反应、组织病理性改变、活动及行走产生的机械压力对局部小血管产生损伤等3个方面[1]。在中医学辨证论治与整体观念理论的指导下，多位中医学者对手足综合征进行了相应的观察与研究，发现其病因病机及中医证候存在差异。笔者有幸跟随蔡教授学习，对蔡师治疗手足综合征的独特经验颇有体会。现从手足综合征的病因病机及治疗方面，结合蔡教授的临床经验介绍该病的内治和外治法，期望为临床提供一定的帮助。

1 病因病机

目前为止对手足综合征的认识尚未形成统一标准，各医家将中医辨证理论与临床实践相结合，对手足综合征的病因病机提出了不同观点。陈红英[2]、梁隽婷等[3]认为：手足综合征当从虚论治；病机为脾肾虚弱，气血乏源，气不行血运津，瘀毒凝滞筋脉，导致筋脉失养，不荣则痛；脾肾两虚为本，瘀毒凝滞为标。许鹏等[4]认为：手足综合征病机属火热内郁,兼有血瘀，火热灼津，血液瘀滞，不通则痛。毕炜[5]认为：本病属中医学“痹证”范畴，内有瘀血凝滞，外受湿、热、毒等邪，内毒与外邪合而为病，病位在脾，乃脾虚血络闭阻之证。王玲等[6]认为：血热受风为该病的主要病机，外感风邪，入里化热，热灼营阴，血行瘀滞，肌肤失养。

蔡教授认为：手足综合征病机以亏虚为本，瘀毒为标。中医学认为：癌瘤的出现本就是机体阴阳失衡、邪毒趁虚而入所致，正虚邪盛导致“毒发五脏”。蔡教授在这一理论基础上，根据肿瘤的发生、发展情况提出瘀毒学说，即以瘀毒为标、元气亏虚为本的理论学说。饮食不节，情志不舒，复感外邪，导致痰、湿、瘀郁久化热，痰、湿、瘀、热相互搏结形成癌毒，加之抗肿瘤药物本身即“毒药”，这一毒邪直接伤害四肢末节的皮肤肌肉，且在杀灭肿瘤的同时更伤害脾胃消化功能，因脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱则四肢肌肉失去濡养，发为本病。

2 中医内治法

蔡教授根据中医学治病求本、辨证论治的基础理论提出：肿瘤的发生发展以正虚为本、邪毒为标，治宜标本兼顾；因抗肿瘤药物更易伤脾胃，脾胃为后天之本、百病之源，脾胃虚弱则五脏无以生养，脏腑功能失调，百病即生，故手足综合征的治疗当辨虚实主次，分湿、热、瘀、寒之轻重辨证论治，标本兼顾。

蔡教授临床主要将手足综合征分为以下4个证型辨证论治：

①湿热下注型：主要临床表现为手指、足趾红肿、瘙痒、溃烂，甚至伴有黄液流出，手指不能弯曲、无法抓捏物品，兼纳呆食少，肢体困重，大便黏腻不爽，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。常选用四妙散加减，清热燥湿，辅以健脾。

②血分瘀热型：主要临床表现为指(趾)红紫、热痛或麻木等症状，兼口渴不欲饮，心中躁烦，舌暗红或伴有瘀斑，苔薄，脉沉。常选用犀角地黄汤加减，清热解毒，凉血散瘀，辅以顾护脾胃。

③阴血亏虚型：主要临床表现为手指麻木、疼痛难以忍受、干燥脱屑，手指不能弯曲、无法抓捏物品，伴咽干口燥，舌红，苔少，脉细弱。常选用一贯煎加减，滋补肝肾，兼清热解毒。

④寒滞经脉型：主要临床表现为手指麻木、冷痛，疼痛难以忍受，手指弯曲困难，兼口不渴，恶寒，肢体疼痛不温，舌淡，苔白，脉沉细。常选用当归四逆汤加减，温经散寒，活血养血。

3 中医外治法

中医外治法在中医学中也是必不可少的一部分，其以直达病所的优势在肿瘤的治疗与后期调护中发挥着越来越重要的作用。在常规护理的基础上采用煎汤外洗双手、双足的方法能有效降低手足综合征的严重度，增加患者对抗肿瘤药的耐受性，改善患者生活质量，且中药外洗方便快捷，无明显毒副反应。蔡教授指出：外治也需要辨证论治。蔡教授临证将手足综合征分为湿性皮损和干性皲裂皮损，主要采用以下2个方药煎汤外洗。

①四妙活血散。药物组成：桃仁20 g，红花50 g，黄柏60 g，苍术60 g，牛膝50 g，薏苡仁50 g，伸筋草40 g，苏木50 g。每日1剂，水煎药汁1 000 mL，分早晚 2 次浸洗双手、双足皮损处，每次30 min以上。本方以四妙散加减，重用苍术、黄柏、薏苡仁清热解毒、化湿止痒，配桃仁、红花、牛膝等活血化瘀、疏通经络，佐以伸筋草、苏木通经活络、消肿止痛。该方临床用于手足瘙痒、水泡或浸出淡黄色液体、溃疡等湿性皮损明显者。

②手足浸泡方。药物组成：紫草30 g，红花10 g，桂枝20 g，黄芪50 g，当归20 g，细辛10 g，木瓜30 g，姜黄20 g，附子10 g，生川乌10 g。每日1剂，水煎药汁1 000 mL，分3 次浸洗双手、双足皮损处，每次30 min以上。方中附子、细辛、桂枝温通经络，驱寒除痹；红花、紫草、姜黄活血通经；黄芪、当归养血活血；生川乌、木瓜祛风除湿，疏经活络。诸药合用，共奏温阳除痹、活血通络之效，使营卫和、气血行、肌肤得养。该方临床用于皮肤增厚、皲裂、蜕皮及麻木、疼痛感明显的干性皮损者。

4 病案举例

患者，女性，74岁，2018年1月8日初诊。主诉:手足皲裂、蜕皮1周。患者1个月前因咳嗽、咳痰、痰中带血丝于当地某医院就诊，经检查提示右肺占位，遂至某肿瘤医院就诊，确诊为右肺腺癌、基因EGFR21外显子突变，患者拒绝手术，遂给予吉非替尼靶向治疗。现症：指尖麻木、皲裂、干燥、脱屑，且手指不能弯曲，伴咽干口燥，咳嗽咳痰，面部及身上起红色皮疹，纳差反酸，舌红，苔少，脉细弱。西医诊断：右肺腺癌。中医诊断：积聚，辨证为肝肾阴虚。治宜滋补肝肾，佐以止咳。方予一贯煎加减，处方：北沙参15 g，麦冬15 g，当归10 g，生地黄15 g，枸杞子15 g，川楝子10 g，黄连10 g，吴茱萸2 g，煅瓦楞30 g，浙贝母15 g，鸡内金15 g，山药15 g，蜜百部15 g，炙紫菀10 g，炙款冬花10 g。10剂。每日1剂，水煎药汁400 mL, 分早晚2次温服。2018年1月18日二诊：手足皲裂、干燥、脱屑及咽干口燥症状缓解，咳嗽有所减轻。守上方，加猫爪草20 g、夏枯草20 g、蜂房15 g、鱼腥草30 g、全蝎6 g等,再服10剂。中药方随症加减，联合吉非替尼片口服，至今已治疗13个月，患者病情相对稳定，未出现严重并发症。

按 蔡教授在治疗肺癌时以分阶段治疗为原则，辨病、证、症为思路，将辨病与辨证相结合，同时对症处理。本案患者因服用靶向药导致肝肾阴虚而出现手足综合征，故蔡教授以一贯煎为基本方补肝肾之阴；加黄连、吴茱萸、煅瓦楞、浙贝母制酸止痛以护胃，其中煅瓦楞、浙贝母还有化痰消积之效；山药、鸡内金增强醒脾和胃之效；蜜百部、炙紫菀、炙款冬花止咳；猫爪、夏枯草、全蝎等解毒化瘀。诸药合用，使机体正气恢复，则抗病能力增强。二诊时，患者症状较前好转，故蔡教授在滋补肝肾的同时加入抗癌之品，消积散结，解毒化瘀，治疗原发病灶。

5 小 结

抗肿瘤治疗过程中常见不同程度的副反应，如手足综合征、骨髓抑制、血液毒性等，可明显降低患者的生存质量，甚至可能影响治疗的正常进行。西医学对手足综合征的发病机制尚缺乏定论，其治疗方法也相对局限，大多以护理常规加药膏涂抹为主。蔡教授根据多年临床经验提出“瘀毒论”[7]，将瘀毒分为瘀阳毒、瘀阴毒，阴阳之分主要跟体质与邪毒性质有关。蔡教授认为：瘀毒是由于机体元气虚弱，无力行血运津，加之外感、情志、饮食、劳倦等内外因素形成顽痰、死血，积久不去，郁积成毒。恶性肿瘤的发生乃“瘀毒”所致，且贯穿于恶性肿瘤的整个发生发展过程。笔者认为：手足综合征是抗肿瘤治疗过程中出现的，其辨证治疗的过程中离不开肿瘤发生发展的基本病机，因此在对手足综合征辨证治疗时，培护正气、化瘀解毒的思路必须贯穿始终。临证时，中西医结合，内外治兼用，取长补短，才能给患者减轻痛苦。