袁海波教授理脾三法辨治心悸病经验*

张栋炎，张领丽，付丽娟，袁智宇

(1.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

心悸病是指心中悸动不安，甚则不能自主的一种疾病，相当于西医学的心律失常，后者是各种原因导致的心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常[1]。中医学虽无心律失常病名，但据其心悸、乏力、胸闷、气短等症状可归属中医学“心悸”“心下悸”“怔忡”“脉结代”等范畴。心律失常是心血管疾病领域最常见的疾病之一，在我国发病率呈连年攀升的态势。西医学在心律失常治疗中取得了较好效果，但也存在着各种难以避免的局限。中医学从整体观念出发治疗心律失常，在改善患者症状、提高患者生存质量方面取得了满意效果。

袁海波教授从医五十余年，为国务院有突出贡献专家、河南省优秀专家、全国老中医药专家学术经验继承指导老师。袁老以脏腑辨证理论为基础，根据心与脾胃之间的生理和病理关系辨治心悸病，依据脾病及心、心病伤脾的病机变化，立温脾、补脾、运脾3法，以理中汤、归脾汤、参苓白术散3方化裁治疗心悸病。笔者有幸跟随袁老侍诊，今录导师辨治心悸病经验以示同道，为心悸病的治疗提供参考。

1 脾病及心，心病伤脾

心为阳脏，主血脉，主机体血液运行；脾为后天之本，气血生化之源。心气、心血的生成有赖于脾胃的化生，如清代钱艺《慎五堂治验录》中记载：“盖心为君主而主血，血不能自生也，赖饮食入胃而脾气散经，奉心化赤，血气周流。”心主一身之阳气，脾的运化功能也要依赖心阳的温煦。清代唐宗海《血证论·脏腑病机论》曰：“心为火脏，烛照万物。”可见心与脾之间生理功能的正常是相互依赖的。心与脾胃在经脉上的联系古代医家也有论述，《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉，起于大指之端。”又曰：“其支者，复从胃，别上膈，注心中。”《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”可见心脾两脏在经络上也密切相关。

袁老认为：心为君主之官，若非先天禀赋不足或邪毒较重，少有外邪直中心脏，引起心悸病，多由他脏功能失调或气血阴阳的损伤，导致心气、心血的亏损，心神失养，形成惊悸怔忡之证。故心悸病虽然分为虚实两端，但临床上虚证多于实证。根据脏腑五行归属，心主火，脾主土，为母子关系，子盗母气，则脾病及心；母病及子，则心病伤脾。故心脾在心悸病的发病机制上也是相互影响的。

脾居中州，化生万物，脾阳上奉心阳，下济肾阳，为一身阳气的重要来源。若禀赋羸弱，或久病亏耗，导致脾胃虚寒，脾阳受损，子盗母气，则心阳失温，心气不足，不能固摄心神，从而引起心悸的发生。正如唐代孙思邈《备急千金要方》中“阴阳反常，闲气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸”的记载。

脾为后天之本，气血化生之源，心为五脏六腑之大主，主血脉而藏神，心神的安定，依赖于气血的濡养。思虑过度，可使脾运失常，气血化生不足，心血失养，则心神不安。正如李东垣《脾胃论》中提到的“血减则心无所养，致使心乱而烦”。长期忧思不解，心气郁结，可致阴血暗耗，血脉空虚不能濡养心神，则出现心脾两虚，气血不足的心悸病。朱震亨《丹溪心法》也提到的“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚”。

饮食不节，过食肥甘厚味，导致脾运困滞，一则化生气血不足，血不养心，心神失养，发为心悸；二则水湿留而成痰湿，阻滞脉道，血运不畅，发为心悸。

2 治本为要，理脾3法

袁老以脏腑辨证理论为基础，辨治心悸病，根据脾病及心、心病伤脾的病机变化，立温脾、补脾、运脾3法。①温脾法以脾胃为“后天之本”为依据，先温脾阳，脾阳充足则一身之阳气健旺，心阳得温，心阳充沛则推动脾阳的生化。清代何梦瑶《医碥》曰：“脾之所以能运化水谷者，气也，气虚则凝滞不行，得心火以化之，乃健运而不息，是为心火生脾土。”可见心脾之阳相互化生，温脾则令心火旺盛，心火充足也可使脾阳健运不息，心脾之阳充足则心神安定，达到治疗心悸的目的。②补脾法以补养心脾血虚为立足点，元代朱震亨《丹溪心法》曰：“惊悸，人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”补养心血可使空虚之脉道变得充实，心神得到心血的充分濡养，悸动得平。③运脾法多在心脾气虚、水湿不化引发的心悸病中发挥效果。明代王肯堂《证治准绳》曰：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。”清代唐宗海《血证论·怔忡》曰:“凡思虑过度及失血家去血过多，乃有此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。”可见心悸的发生：一为脾胃所生化之气血不足，二为水饮滞化、湿困脾运。其根本原因仍在于脾胃健运失常所致，正如《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”因此，脾得健运，停留之水湿得以运化才能化生气血，心神得养，心悸随之安定。

理脾3法用于治疗心悸病，以健运脾胃为根本，脾胃之气充足，气血化生有源。脾胃健运则气机升降有序，五脏六腑功能正常。脏腑功能协调有序，气血充足，心神得以濡养，则心悸病可安定。

3 代表方剂

温脾法以理中汤为代表方，该方出自汉代张仲景的《伤寒论》，是温中散寒的代表方，临床可以用来治疗阳虚型心悸病。方中干姜为君，用之温散中焦之寒；党参为臣，培补中焦之气；佐以白术，用之健脾燥湿之效；炙甘草为使，调和诸药。本方以甘温补气之品，从补后天之本中，培补五脏，令五脏之主安定，达到温脾阳而助心阳之功[2]。方中干姜与党参入脾胃，一温一补，使脾之阳气充沛，精气化生充分，精充气足，则一身之阳旺盛，心阳随之得温。

补脾法以归脾汤为代表方，该方出自宋代严用和的《济生方》，本方有益气补血，健脾养心的功效。方中黄芪、龙眼肉为君，健脾补血养心；人参、白术、当归益气健脾养血为臣；茯神、酸枣仁、远志、木香安神定志为佐；炙甘草调和诸药，益气健脾为使，加入姜枣调和脾胃。临床研究[3]显示：归脾汤联合西药治疗心律失常，疗效明显优于单用西药。方中健脾益气之品令脾气充足，生化有源，达到补气生血的目的，使心脉得到气血的濡养，心神安定。

运脾法以参苓白术散为代表方，该方出自宋代的《太平惠民和剂局方》，本方有益气健脾，和胃渗湿功效。本方以四君子汤健脾益气为基础，加入山药、白扁豆加强补气健脾之功效；薏苡仁、莲子、砂仁醒脾助运，渗湿止泻；莲子尚能养心安神；桔梗宣提肺气，祛痰，临床可用于痰湿内阻型心律失常[4]。在临床运用中，脾胃健运，机体亏虚之气得充，心气充沛，阻滞脉络的水湿痰浊之邪得化，脉道通利，心神充足安定。以上3方均从调理脾胃出发，治疗脾胃阳虚、心脾之气血不足、脾虚水湿不运引起的心悸病，取得令人满意的效果。若中焦虚寒者所诱发之心悸病常用理中汤；若气血生化乏源心神失养所致心悸病，可选用归脾汤治疗；若脾胃虚弱，痰湿不化者，可用参苓白术散加减治疗。

4 病案举例

患者，女，47岁，2018年1月3日初诊。主诉：发作性心慌、气短2年，再发1周。2年前，患者减肥节食后始发本病。症见：心慌，气短，胸闷，腰酸，腰痛，畏寒怕冷，胃隐痛,多梦眠差。患者平素喜食肥甘，面色暗黄，神态倦怠，舌质暗紫，舌体适中，舌苔薄白，脉象右沉细、左细弦无力、频结。既往有频发房性早搏病史，行射频消融术后1年。西医诊断：阵发心动过速 。中医诊断：心悸病，证属心脾两虚弱，阳虚血瘀。治宜温阳健脾，养心活血，给予归脾汤加减，处方：党参15 g，生黄芪20 g，云茯苓18 g，白术20 g，麦冬15 g，炒枣仁20 g，合欢皮18 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，柏子仁16 g，桂圆肉20 g，山萸肉16 g，紫石英20 g，徐长卿15 g，乌药16 g，丹参20 g，炒枳壳16 g，仙鹤草20 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，1 d 1剂，水煎服，早、晚饭后温服。二诊：服上药7剂，心慌气短减轻，胸闷好转，腰酸、腰痛减轻，胃脘痛明显改善，仍有畏寒怕冷，睡眠改善，多梦减少，大便黏滞不畅。舌紫暗好转，苔薄白，右脉沉细好转，左脉细弦无力好转，结消。上方继服7剂，用法同前。三诊：服上方14剂，心慌气短明显减轻，胸闷明显好转，腰酸、腰痛明显减轻，胃脘痛基本消失，睡眠恢复正常，大便黏滞不畅改善，畏寒怕冷稍改善，偶有泛酸。舌紫暗明显好转，苔薄白，右脉沉细明显好转，左脉细弦无力明显好转。

按 患者因节食饥饿致脾胃虚弱，化生气血不足，心血失养，脉行不续，心神失于濡养，则发为气短、心慌、胸闷、胸痛等症状；心神濡养不足，心中悸动不安，则可见眠差，入睡难等症状；脾气无以化生，胃失所养，胃络瘀滞，发为胃脘痛。气虚阳弱，失于温煦，则见畏寒怕冷。面色暗黄，舌质暗紫，脉细、弦、结等均为脾胃运化失常，血脉不畅，气血运行不利的所致。

根据患者的发病机制，运用温阳健脾、养心活血之法，方中云茯苓、白术、炙甘草具有健运脾胃、利湿安神之效；党参、黄芪补益心肺，健脾助运，促血运行；乌药、紫石英温阳散寒，行气通脉；丹参、炒枳壳宽胸理气活血；麦冬养阴生津；合欢皮、生龙牡舒心解郁，安神定悸，改善眠差、心慌等症状；炒枣仁、柏子仁、龙眼肉养血安神，益阴止汗。服药14剂，患者脾胃之气已复，气血生化充盈，心神安定，瘀血得除，气机升降有序，脉络通达，故诸症好转，继服上方巩固疗效。

5 小 结

心悸病在发生发展过程中与脾胃有着密切联系，正如唐代孙思邈《备急千金要方》中提到的“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣”，脾胃运化功能虚弱，气机升降障碍，易产生气滞、血瘀、痰湿等病理现象。运用温脾、补脾、运脾的治法，使脾胃运化有度，气血生化有源，气血充足，心脉得以濡养，心悸得定，心神得安，同时临证加用行气、化瘀、燥湿、化痰类药物，加快病理产物消失，病情得到恢复。总之，在治疗心悸病中以心与脾胃密切的相关性为基础，运用温脾、补脾、运脾的治法，临床可取得满意效果。