从“魄门亦为五脏使”浅析便秘诊治*

王晓红 张卫星 蔡莉娟

浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难；排便次数减少指每周排便次数少于3次，或长期无便意；排便困难指排便量少、干结，排便费力、费时，排不尽感及需要手法辅助[1]。“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”出自《黄帝内经·素问·五脏别论》。魄，通粕也，为糟粕之意，肛门为排泄粪便糟粕之门户，故称魄门。魄门是胃肠的最末端，其开闭受五脏的调节指使，开而不闭，则腹泻；闭而不开，则便秘。而“水谷不得久藏”则特别强调了大便通畅、及时排出的重要性。《内经》最早指出了魄门与五脏之间的关系，魄门的开合依赖于心之主宰，肝之条达，脾胃之升降，肺之宣肃及肾的气化功能正常。而魄门的开合有度，也有利于五脏的气机通畅，因此，魄门的启闭正常与否，也能反映脏腑内在功能的盛衰。

1 心与魄门

《灵枢·邪客》言：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神志，为君主之官，神明之府，是五脏六腑之大主。魄门的启闭也依赖于心的主宰。心神失常，如昏厥病人，魄门失去心神调控，则或见神昏口开、二便失禁之脱证，或见神昏齿闭、二便秘结之闭证。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安，以此养生则寿……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤……”心藏神，为神志活动产生之所，神志活动亦为心之所主。《类经·疾病类》云：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并该志意，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应。”五志虽分属于五脏，但都与心密切相关，故情志所伤必然首先影响到心。心与小肠相表里，小肠主受盛化物，饮食物由胃下降于小肠，经小肠泌别清浊，食物残渣下降于大肠，形成粪便排出体外。如小肠分清泌浊功能失常，水液偏渗于膀胱，大肠干燥亦可导致便秘。现代医学研究发现，抑郁、焦虑可提高直肠的感觉阈值，导致大便在肠道内停留时间延长，增加直肠、肛门矛盾收缩的发生率，造成排便困难[2]。

2 肺与魄门

《类经·十二经病》曰：“大肠与肺为表里，肺主气而津液由于气化，故凡大肠之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大肠也。”魄门为大肠的下端，《医宗必读》：“……下连肛门，是为谷道后阴，一名魄门，总皆大肠也。”《中西汇通医经精义·脏腑之官》：“而大肠所以能传道者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传道。是以理大便，必须调肺气也。”肺主肃降，肺气下降可推动大肠的传导。《血证论·便闭》云：“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”肺失清肃，输布水液失常，津液不能下达，大肠失于濡润，可见大便干结难下；若肺气虚弱，推动无力，也可见大便难。反之，魄门启闭失常，排便不通畅，肺气壅滞而不能降，则会出现胸闷、咳喘等症状。“肺藏魄”，肛门称之为魄门，为肺气下通之门户，亦与肺藏魄的功能有关。当阴阳离决、“魂飞魄散”之时，多见大小便失禁。《素灵微蕴·噎膈解》言：“肺与大肠，表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”《北窗炙輠录》曾记载：“蔡元长苦大肠秘固，……史遂市紫菀二十文，末之而进，须臾遂通，……大肠，肺之传送，今之秘，无他，以肺气浊耳。紫菀清肺气，此所以通也。”《临证指南医案·肠痹》有紫菀杏仁汤，方药组成：紫菀、杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、山栀皮、郁金、枳壳汁、桔梗汁。主治湿郁化热，阻遏肺气，大便气塞不爽，或经旬不解，食下腹胀。叶氏谓：“丹溪每治肠痹，必开肺气，谓表里相应治法”。

3 脾胃与魄门

脾主运化，可以运化水谷，在饮食物的消化吸收这个复杂的生理过程中起主导作用。胃主受纳、腐熟水谷，饮食物经口腔、食道入于胃中。脾主升，胃主降，胃受纳腐熟的食物必须下降至小肠，小肠分清泌浊，清者经脾之散精，运化输布周身；浊者下降于大肠，形成糟粕排出体外。脾胃升降有序，纳运相得，燥湿相济，乃能顺利完成饮食物的消化吸收、糟粕的正常排泄。如脾气亏虚，运化失司，小肠泌别清浊失常，混杂而下，则为腹泻；脾气不能布津，水液偏渗于膀胱，则为便秘。“脾胃为后天之本”“气血生化之源”，大肠的传导功能亦有赖于气血的充养及津液的滋润，津亏血少，肠道失去濡润，大便则艰涩难下。六腑以通为用，胃为阳明燥土，喜润而恶燥，其病易化热化燥，最易引起便秘。《临证指南医案·脾胃》：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃。”《素问·玉机真脏论》云：“（脾）其不及则令人九窍不通。”《灵枢·口问》：“中气不足，溲便为之变……”魄门的启闭功能依赖于中气的充沛和脾升胃降的功能正常。1978年，魏龙骧老先生首次介绍了重用生白术健脾以通大便[3]，之后生白术健脾和胃治疗便秘的作用被广泛证实及关注[4]。

4 肝与魄门

肝主疏泄，能调畅气机，促进气机的升降出入，调节大肠的传导与魄门的启闭。正如《素灵微蕴·噎膈解》所云“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝……”肝主疏泄，能促进脾胃消化，肝的疏泄功能正常，人体气机调畅，脾胃才能升降有序，进而影响大肠传导功能，使魄门开闭有常。《医碥·五脏生克说》：“故木疏土而脾滞以行……”《中西汇通医经精义·脏腑通治》又云：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病，宜平肝为主。”若肝气郁结，气滞不畅，大肠传导无力，则致大便秘结。经方大家刘渡舟先生就喜用四逆散以通便。

5 肾与魄门

《素问·金匮真言论》：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴……”《石室秘录·论命门》：“大肠得命门而传导。”大肠主津，小肠主液，而“津液皆肾水所化”（《医贯·先天要论》）。东垣曰“肾主五液，津液盛则大便如常”（《兰室秘藏》）。肾病引起之便秘有二端，一者肾阴亏虚，津液不足，大肠失于濡润；一者肾中阳气亏虚，推动无力，以致腑气不行；或气化失司，气不布津，水液偏渗于膀胱，大肠干燥，均可引起便秘。《血证论》谓：“肾开窍于二阴，肾虚阴不足，无以润肠者，宜左归饮加黑芝麻、肉苁蓉治之。”张景岳治肾阳虚便秘有济川煎，《景岳全书·秘结》：“若察其元气已虚，既不可泻，而下焦胀闭又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达。”后世医家使用济川煎治疗阳虚便秘也取得较好疗效[5]。

6 典型病例

张某某，女，72岁。2019年7月16日初诊。排便困难18年余，大便干硬，腹胀明显，甚至腹大如有孕，伴口干、口苦，平素服用“香丹清、碧生源”等通便方药可解出。舌淡红、苔腻微黄，脉滑小数。治法：疏肝健脾温肾，润肠通便。拟方：四逆散、枳术丸、济川煎合方加减：柴胡、炒枳壳、生白芍、泽泻各10g，生白术60g，当归20g，川牛膝、肉苁蓉、连翘各15g，升麻、芒硝、炒甘草各6g，7剂。2019年7月23日复诊，诉前进以疏肝健脾温肾之剂。服1剂，大便即行，初头硬，继之解出较多成形软便，再服，大便得每日1行，质略软，腹部大为宽松，口苦减轻，现略感口干。查舌淡红稍黯、苔腻微黄，脉滑小数。上方去芒硝、连翘，加鸡内金。7剂。8月13日复诊，诉大便畅，日1行，腹胀消失，口苦已不显，口干较前缓解，予上方继服。

按：患者高年便秘，而又长期服用攻下通便之剂，必脾肾亏虚，而津血耗损，故主补益脾肾，滋养精血；大剂量白术健脾益气，生津通便；配伍张景岳之济川煎温肾元、补精血、润肠通便；患者久秘阻滞、腑气不行，更以四逆散疏肝理气，调畅气机。久罹便秘，“痞坚之处，必有伏阳”，且有口苦口干见症，故用连翘清宣郁热。大便干结，则加用芒硝软坚散结。二诊大便已解，硬便变软，郁热已消，故去芒硝、连翘，佐以健胃助消化之鸡内金。三诊诉排便如常，为成形软便，日有1行。继服原方巩固。