宋康治疗四时咳嗽经验浅析

夏婷婷 宋 康（指导）

浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

宋康主任中医师临床治疗咳嗽数十年，主张治咳当以肺为本，以调畅气机为纲，深谙因时制宜及脏腑生克制化之道，对咳嗽的四时分治有独特的体悟。笔者有幸跟师侍诊，现将宋师治疗四时咳嗽经验介绍如下。

1 轻宣疏肝以治春咳

宋师主张治疗春咳时应顺应风之轻扬之性，以轻清宣散为宜，用药轻灵，方可事半功倍。风先犯鼻，过咽入肺，鼻为肺之上窍，为气体出入之门户，治肺先治上，治疗当选藿香、白芷、蝉衣、桔梗等轻清以成宣窍散邪之功；“风淫于内，治以辛凉”“一切药品皆主乎轻浮……适有合乎轻清娇脏之治也”，以质轻上浮之品治风咳，最合肺性[1]，临床可选苏叶、枇杷叶、桑叶、薄荷等轻清以求宣肺调气之用；“风胜则痒”，春季多见咽痒咳嗽不止者，常由风邪挟杂客于咽喉所致，治疗当加防风、荆芥、地肤子、白鲜皮等轻清以达祛风解痉之效。

春季治咳可稍加柴胡、枳壳、玫瑰花、绿梅花、淮小麦、八月札、小青皮等理气疏肝之品。同时，肝气过旺亦易克伤脾胃，治咳药中可酌加白术、白芍、防风等品，取其“调和肝脾”之意。而宋师春季治咳尤喜用六神曲一味，盖因其可祛风解表、疏肝和胃，为应春之药。

例：患者，女，29岁。2018年4月2日初诊。反复咳嗽4周。患者4周前出现咳嗽，干咳为主，伴咽痒、鼻塞，口苦，胃纳一般，夜寐欠安，二便正常，舌红、苔薄黄少津，脉弦数。查体：两肺呼吸音偏粗，未闻及啰音。辅助检查：过敏原：总IgE 200IU/ml，胸片示两肺纹理增多。西医诊断：亚急性咳嗽；中医诊断：咳嗽，风邪犯肺证。治以轻清宣散、祛风止咳。处方：前胡、苏子、苦杏仁、枇杷叶、防风、藿香、苏叶、白芷、紫草、茜草、地肤子各10g，蝉衣、桔梗、玫瑰花各6g，夜交藤、柏子仁、炒枣仁各15g，绿梅花5g，淮小麦30g。上药7剂，每日1剂，早晚分服。顺尔宁10mg口服，每晚1次。药进7剂，患者咳嗽缓解，夜眠改善。上方随症加减，续用14剂，巩固疗效。

按：春主风，止咳先祛风，重用轻清之品以祛风外出，系仿徐之才轻可去实之义；肺开窍于鼻，治肺先治鼻，藿香、苏叶、白芷三味清轻可通鼻窍而宣肺气；春季肝气易旺，女子以肝为先天，尤是如此，方用淮小麦配绿梅花、玫瑰花，疏肝理气以防“肝咳”[2]。

2 化湿运脾以清夏咳

夏令咳嗽多为暑热挟湿，湿性粘滞，易阻遏气机，使湿邪伤肺之咳嗽缠绵难愈，湿不去则热难清，故治疗夏咳当注重清热化湿以清肺止咳，尤重化湿。临床可选用藿香、佩兰、青蒿、竹茹、苍术、厚朴等化湿之品，最适宜夏季咳嗽而见苔腻者。且宋师临证强调化湿当分清表里，其中藿香、佩兰能解体表暑湿，苍术、厚朴善清体内湿浊，而青蒿、黄芩、竹茹可化半表半里之湿邪，随病位选药。另“因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤”，身处夏季，阳暑炎热，易伤津耗气，故清热化湿之时需注意不可太过燥烈，伤及阴液。鲜石斛、鲜芦根、鲜荷叶等新鲜之品尤宜夏日使用，以顾护津液，为应夏之药。

夏季暑湿易困脾胃，脾失健运，清气不升，聚湿生痰，影响肺气。若因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主，故宋师清夏季之湿时注意运脾醒胃以绝生痰之源，常选用炒白术、炒扁豆、怀山药、炒谷芽等健脾化湿之品。

例：患者，男，7岁。2018年7月25日初诊。咳嗽发热1周。患者1周前受凉后出现咳嗽咳痰，痰黄黏、量多，伴恶寒发热，体温最高39.5℃左右，头身疼痛，予头孢抗感染及美林退热后效果不佳，仍反复发热，胃纳差，夜寐可，二便尚正常。舌质红、苔薄黄腻,脉滑数。查体：听诊两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。辅助检查：胸片示两肺纹理增粗。西医诊断：急性支气管炎；中医诊断：咳嗽，外感风热夹湿证。治以疏风解表，清热祛湿。处方：金银花、连翘、藿香、苏子、苏叶、杏仁、枇杷叶、陈皮、制半夏各6g，苍术、厚朴、薄荷、桔梗、甘草各3g，鱼腥草、肺形草、败酱草各15g，鲜芦根30g。上药7剂，每日1剂，早晚分服。二诊，患儿热退，仍有咳嗽，胃纳欠佳，便溏，舌红苔薄,脉细。予前方去藿香、苏子、苏叶、白芷、鲜芦根、金银花、连翘、薄荷，加炒白术、炒扁豆、怀山药各6g以健脾化湿止咳。上药7剂，每日1剂，早晚分服。三诊，患儿咳嗽缓解，胃纳及大便改善，上方续进7剂后咳嗽消除。

按：因处长夏，暑多兼湿，风热夹湿，湿邪粘滞，缠绵难愈，湿不去则热难退；故治疗时予藿香、苍术、厚朴、金银花、连翘、鱼腥草、薄荷等清热祛湿解表之品，湿邪化则热自去，在大队清热祛湿之品中伍以夏季出产之鲜芦根，祛湿不伤阴。二诊患儿热退，而咳嗽仍有，纳差便溏，乃湿热去脾胃虚，当需实脾，可加炒白术、炒扁豆、怀山药等醒脾开胃。

3 润燥养肺以缓秋咳

肺为娇脏，喜润恶燥，秋季肺金所主岁运太过，过亢之燥邪伤肺，肺失柔润而咳。故治疗秋咳当重用润燥之剂，如制紫菀、制百部、制冬花、川贝、天花粉、沙参等均不失为润肺良品。宋师临床尤多用秋季采挖之沙参，味甘性微寒，长于清热润肺养阴，为应秋之药。秋燥有温凉之分[3]，初秋多见温燥，因初秋之时，夏热之气未退，燥与热合，易为温燥之邪；深秋多见凉燥，因深秋之时，冬寒之气来临，燥与寒合，易为凉燥之邪。宋师主张治燥应温凉两用，因时制宜，根据燥之寒热不同，调整温凉药之比例：温燥者以辛凉甘润为主，重用辛凉之桑叶；凉燥者以苦温甘辛为主，重用辛温之苏叶。

临床治疗秋咳可根据患者情况酌加甘温补脾以培脾（阳）土或甘凉养胃之品以益胃（阴）土，临床擅用麦冬、沙参、扁豆、茯神、山药、白术、炒谷芽、炒麦芽等品。

例：患者，女，54岁。2018年10月21日初诊。咳嗽2月余。患者2月前受凉后出现干咳无痰，伴咽痛咽痒、口干等症状，胃纳差，时觉嘈杂，夜寐安，二便正常，舌质干红少津、苔薄黄，脉浮数。查体：咽部充血，两肺呼吸音偏粗，未闻及啰音。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽，风燥伤肺证。治以疏风清肺、润燥止咳。药用冬桑叶、沙参、麦冬、前胡、杏仁、枇杷叶、炒白术、炒扁豆各10g，鱼腥草、肺形草、败酱草、炒谷芽、炒麦芽、茯苓各15g，蝉衣、桔梗各6g，西青果、生甘草各3g。上药14剂，每日1剂，早晚分服。药进14剂后患者咳嗽好转，口干、咽痒缓解，胃纳改善。

按：秋季风燥伤肺，肺失清润所致咳喘，临证以桑杏汤为主润燥治咳，辅以沙参、麦冬、炒白术、炒扁豆、茯苓等甘凉培土生金，合乎叶天士所云“法当补胃养阴，虚则补母之治也”“甘凉养胃，上以供肺”。

4 补肺肾以疗冬咳

寒为阴邪，易伤阳气，寒性收引凝滞，易致气血凝结阻滞，故冬寒射肺，血行不畅致瘀，水饮不运成痰，肺气不利，失其宣降之职，且临床许多咳嗽患者基础有慢阻肺、支扩等慢性肺病，久病瘀血，瘀化痰水，每遇冬寒外袭，内外合邪，因而为咳。故冬季治咳宜取小青龙汤、射干麻黄汤等方温肺化饮，同时需注重瘀血等病理产物的祛除，宋师临床常用瓜蒌皮、薤白、当归、川芎、香附、杏仁、赤芍、白芍等行气活血祛瘀。

另肾与冬气相通应，冬寒易最伤肾。肺肾两脏，金水相生，协调呼吸，共主水源。故治疗冬咳还需注意固肾求本，宋师主张可加用生地、熟地、萸肉、仙灵脾、紫河车、鹿角霜、仙茅等品，以资肾培元，温阳散寒[4]。

例：患者，男，69岁。2018年12月25日初诊。反复咳嗽咳痰20余年。患者20年前受凉后出现反复咳嗽咳痰，每逢秋冬或天气变化发作，多次于外院就治，考虑慢性阻塞性肺疾病，予对症治疗后好转。诊见咳嗽、咯吐少量白色泡沫痰，胸闷气急，活动后明显，伴倦怠乏力，畏寒肢冷，腰酸膝软，纳差，便溏，舌淡胖、苔白，脉细。听诊：两肺呼吸音粗,可闻及少许干湿罗音。既往有慢阻肺病史20余年，长期使用信必可、思力华等药物。胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿征象；肺功能检查示重度以阻塞性为主的混合型通气功能障碍，舒张试验阴性，弥散功能中度减退。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病；中医诊断：肺胀，脾肾阳虚证。治以温阳健脾、益肾平喘。处方：熟地黄、怀山药、炒白术、炒白芍各12g，肉桂、山萸肉、炙甘草各6g，茯苓、太子参15g，补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、蛤壳、前胡、苏子、杏仁、枇杷叶、炙紫菀、炙冬花、陈皮、当归、丹参各10g，紫河车3g，薏苡仁30g。信必可1吸，每日2次；思力华1吸，每日1次。二诊患者诉咳嗽咳痰较前缓解，畏寒乏力改善，大便正常，其后上方随症加减，服药3月期间病情稳定。

按：冬季寒甚，肺系疾病易发，患者基础有慢阻肺，故治疗当以温补肺肾、固本培元为主，延缓复发。宋师运用温阳健脾、益肾平喘之法，使脾阳得健，肾阳得充，则咳嗽得平。另加当归、丹参、陈皮、薏苡仁等化痰祛瘀，以利肺气。