浅谈金元四大家针刺治疗“上火”*

2019-01-06朱星瑜高良云范永升

浙江中医杂志 2019年12期

朱星瑜王曾高良云范永升

1 浙江省杭州市丁桥医院浙江杭州 310021

2 浙江中医药大学浙江杭州 310053

金元时期中医各家学术争鸣，《四库全书提要》记载有“医之门户，分于金元”这样的说法，这其中又以刘完素、张从正、李东垣和朱震亨四位医家最具代表性，被称为金元四大家。“上火”是民间对于各类火热症状的通俗说法，对于“上火”的治疗，金元四大家均有针刺治疗的临证经验和学术特点传世，笔者籍以总结如下，不当之处敬请同道指正。

1 何谓“上火”

“上火”的概念源自中医学对人体与疾病的理解，现代医学中无此病名。中医学认为，火是机体的组成部分，“火曰炎上”指火具有温热、上升的特性，对维持生命运动发挥重要作用。火为热之极，外邪入里可化火，内伤亦能化火，火过盛而致病者，可称为“上火”，其症多见高热、烦渴、汗出、脉洪数等。“上火”是人体阴阳失衡之后而出现的内热证候，可归属中医学“热证”范畴。

2 “上火”症状

“上火”症状繁多，因“火”的不同特性而表现出不同部位的不同症状。火性炎上，因此“上火”症状多出现在头面部，表现为头痛面赤、目赤肿痛、鼻衄咯血、口舌生疮、口角溃烂等，即《素问·至真要大论》记载：“诸逆冲上，皆属于火。”火易燔灼阴液、迫津外泄，表现为口干舌燥、口渴欲饮、小便赤涩、大便干结等，即《素问·举痛论》记载：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄。”热入营血，心营受损，表现为心烦不安、失眠易躁等，热灼心包，扰乱神明，则表现为狂躁焦虑、谵语神昏等，即《素问·至真要大论》记载：“诸躁狂越，皆属于火。”火性灼热，易耗伤气血脉络，表现为吐血衄血、皮肤斑疹、皮下出血等，热极生风，筋脉失养，则表现为颈项强直、四肢抽搐、角弓反张等，即《素问·至真要大论》记载：“诸热瞀瘛，皆属于火。”热入血分，蕴于局部而腐蚀血肉，则表现为痈肿疮疡等，即《灵枢·痈疽》记载：“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓……故命曰痈。”

3 针刺治疗

“上火”症状各样，病程、病势、病位也不尽相同，但对于各种火热症状，金元四大家遵循清热泻火的治疗总则，除了应用药物治疗外，还都有针刺治疗的临证经验，现分述如下。

3.1 刘完素之治：刘完素善治火热病证，用药上喜用寒凉，被后世称作“寒凉派”。其秉持“六气皆从火化”的观点，认为风、寒、燥、湿等皆可入里化热，并且提出“五志过极化火”的观点，认为怒、喜、思、悲、恐等各种情志因素也会造成气血不和、脏腑失调，进而出现火热症状。《素问·病机气宜保命集》曰：“大烦热，昼夜不息，刺十指间出血，谓之八关大刺。”对于表现为高热心烦的实热证候，除应用寒凉药物之外，刘完素提出十指间针刺出血以清热泻火。瘀血学说肇始于《黄帝内经》，其中就有“血泣”和“恶血”的说法，针刺十指间出血的疗法早在《素问·刺疟》中就有记载，但直到刘完素才正式命名并明确应当应用于实热证，这一治法至今仍广泛应用于临床。《素问·病机气宜保命集》曰：“热无度不可止，刺陷骨穴出血。”对于“热无度”的症状，刘完素则主张刺肘膝以下特定穴出血以泻热。外科疾病方面，局部热盛腐蚀血肉，表现为痈肿疮疡，则提倡“邪气内蓄则脾热，宜砭射之也”的法则，根据经络循行及特定俞穴加以施针泻血清热。关建军等[1]认为，刘完素治火热非常重视宣通气液，强调“气液不通，百病由作”的学术思想。孔祥勇等[2]认为，刘完素的火热论本质上为火郁论，而针刺泻血不仅可以清热泻火，还可以促进局部乃至全身气血顺畅，使郁无所生。

3.2 张从正之治：张从正推崇攻邪治病，尤其善用汗、吐、下等攻邪方法，被后世称作“攻邪派”。《儒门事亲·目疾头风出血最急说》曰：“出血之与发汗，名虽异而实同。”张从正认为，出血和发汗对于火热证的治疗道理相同，故将“针刺”“砭射”等方法也归于攻邪之列。《儒门事亲·两目暴赤》曰：“夫两目暴赤，发痛不止……《内经》曰：‘暴病皆属于火也’……标者，赤肿也，本者，火热也，以草茎鼻中，出血最妙。”对于目赤肿痛等火热症状，张从正主张用草茎在鼻中刺血攻邪祛火。《儒门事亲·喉舌缓急砭药不同解》曰：“故十二经中，言嗌干嗌痛，咽肿颔肿，舌本强，皆君火为之也。唯喉痹急速，相火之所为也。”对于咽喉肿痛等火热症状的治疗，提出“其最不误人者，无如砭针出血，血出则病已”。《儒门事亲·目疾头风出血最急说》中针对目赤神昏、高热头痛等症状，常取头面部穴位，如督脉上的神庭、上星、囟会、前顶、百会等顶前五穴进行针刺出血，以达到清热解毒、消肿止痛的功效。张从正刺血，则以运用铍针多、针刺部位多和出血量多的“三多”特点著称，且除泻血放血之外，张氏还强调养血，认为“出血者，乃所以养血也”。针刺放血可祛除瘀血，瘀血得去则新血得生，刺血是为了泻血中之壅实有余，祛除血中之火热诸邪，使血恢复正常的濡养和运载作用。

3.3 李东垣之治：李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，因其独到的脾胃内伤学说，被后世称作“补土派”。李东垣指出，脾胃虚弱、气机失常是内伤病症发生的重要病机，对“上火”等火热病提出了“阴火论”“火与元气不两立”等理论，并开创了“甘温除热”的治疗法则。《名医类案·火热篇》记载李东垣治疗一例上热下寒证的病案，因考虑患者年老体衰，恐寒凉药物伤正，因此“以三棱针于巅前眉际疾刺二十余，出紫黑血约二合许”。对于此类热证，在患者无法耐受寒凉药物而又急当清热时，李东垣针刺局部出血，从阳引阴，以泻阴火。《脾胃论》中记载治疗胃火上冲的口㖞筋急、吐血久不愈等症状，以胃气为本，认为刺阳明经出血可以调节卫气营血的平衡，常取足三里、气街、上廉等穴位，采用“燔针劫刺”出血，除脉络之凝血，泻郁积之火热。除实热证外，对于虚损劳倦所引起的发热，除应用补中益气汤化裁外，还可以针刺局部配合艾条温灸，实现“甘温除热”的治疗目的。《兰室秘藏》中记载另一张名方升阳散火汤，除补中益气外，更强调气机的升降运动，苗青[3]治疗顽固性低热，对补血养阴治法不效者，考虑气虚发热的可能，根据火郁发之的理论，以补中气、升阳气、散火郁为法，临床取得满意疗效。而针刺可使周身气机调和、津血顺畅，也是李东垣补气更强调调气的核心思想的体现。

3.4 朱丹溪之治：朱丹溪开创阴虚相火学说，尤善用滋阴药物，被后世称作“滋阴派”。朱丹溪秉持“阳常有余，阴常不足”“气有余便是火”等观点，并认为“针法浑是泻而无补”，因此，其针法多用于实热证和虚实夹杂证的治疗。其针刺治疗主要应用于血滞腰痛、绞肠痧等内科疾患，痈疽疔疬等皮肤疾患，及目赤肿痛、喉痹、缠喉等五官科疾患。除针刺之外，朱丹溪也应用与之作用相似的针刀和砭石。《丹溪先生心法》中记载对热证疔疮的治疗，用针刀局部外治：“用针刀镞破头上，以蟾酥敷之，后用绿豆、野菊、莎末，酒调饮，醉睡，觉即定痛热除，不必去疔自愈也。”《丹溪治法心要》中则记载了对火热所致抽搐肿痛的治疗，用砭石局部外治：“邪气内搐肿热，宜砭射之也。气胜血聚者，宜石而泄之。”《丹溪手镜》也记载了对热证喉痹的治疗也可用砭法：“痰结则吐之，甚则砭出血之。”可见朱氏运用针刺、针刀和砭针等各类针法治疗火热病均有丰富的临床实践经验。《丹溪心法·火》中记载其对于火证的治疗心得：“轻者可降，重者则从其性而升之。”朱丹溪治疗火热证除了提倡实火可泻、虚火可补之外，更加强调火郁当发。针刺治疗可以使血脉畅通，消除火郁，即“气血冲和，百病不生”。