医院管理中病案信息管理技术的应用初探

陈倩如

南方医科大学顺德医院 广东省佛山市顺德区第一人民医院病案统计室，广东佛山 528308

在现阶段，虽然我国医院的整体管理水平都得到了很大的提升，但仍旧有一部分医院在发展建设的过程中没有充分认识到病案信息管理对提升医院整体管理水平的重要性，也没有将病案信息管理技术充分的应用到医院管理的整个过程中。病案信息不仅是患者的病情记录或医疗数据库，统计信息库，而且是医院的宝贵财富，是挽救人民生命的宝库。它可以真实的反映患者的实际情况，同时也能够为医院后续的研究提高科学的参考依据，提高医院的服务水平，在医疗改革中发挥作用。因此，为了有效改善我国目前紧张的医患关系，提升医院管理水平，首先就要对病案信息管理技术的应用进行深入的研究。

1 医院管理中病案信息管理技术在应用过程中存在的问题

1.1 病案协调机制尚不完善

病案信息管理技术是一项综合性比较强的技术，它不仅影响着医院各部门之间的有效沟通，同时也在一定程度上影响着各个部门之间的协调工作[1]。由于医院内部的部门设置数量较多，且交错复杂，再加上部分医院内部的协调结构不够完善，因此就导致各个部门之间的信息存在着一定的独立性与单一性，严重缺乏有效的沟通与交流，从而导致医院内部无法形成完整的协调机制。

1.2 缺乏病案信息管理技术的学科带头人

由于既往在认识上的偏差，病案信息管理学科在较长时间都是一门边缘学科，在医院整体发展中落后于其他学科。病案管理人员来源复杂，结构混乱，长期得不到专业继续教育，专业培训和学术交流机会不多，使病案管理人员素质提高较慢，对自己所从事的专业产生轻视，病案管理的队伍不稳定。同时病案信息管理技术专业的人员缺乏现象比较普遍，欠缺专业学科带头人、学术带头人来领导学科、学术的发展和建设，难以配合新形势下医院管理的工作。

1.3 工作人员能力有待提升

随着医院管理体制的改变，管理理念的转变，我国医院员工的福利待遇水平也得到了一定程度上的提升。但在实际生活当中，仍旧有部分医院的福利待遇不高，这就会导致病案管理人员的工作积极性不高，再加上部分工作人员的受教育水平较低，就会严重的影响到病案管理人员的工作能力，从而降低医院病案管理质量[2]。同时由于部分医院的病案管理信息化水平较低，且在病案信息录入方面仍旧采用传统的手工录入形式，因此，病案管理人员在长期工作的过程中就会产生枯燥的情绪，影响到病案管理的水平。

1.4 计算机操作水平不足

在我国现阶段，随着我国信息技术水平的不断提高，其在医院病案管理的过程中也得到了广泛的应用，但由于计算机技术在病案录入与管理的过程中可能会出现遗漏与错录等一系列问题，这就需要病案管理人员的不断提高自身的计算机操作水平，以此来有效预防与解决病案信息数据在管理过程中存在的缺陷[3]。同时若病案管理人员不能熟练掌握计算机操作水平，就会在一定程度上影响到病案信息管理工作的效率。

2 医院管理中病案信息管理技术的应用措施

2.1 病案信息管理及技术的标准化

在我国现阶段，不管是对病案信息实施手工管理，还是采用计算机以及网络进行管理，其都存在管理标准不统一的问题，因此导致部分医院的病案信息管理水平较低，且缺乏标准的病案信息管理及技术，从而出现手工与计算机混合管理病案信息的现象[4]。因此这就要求，在病案信息管理人员对病案进行收集、整理、装订、借阅、归档以及设计病案首页、应用病案信息管理软件等环节中的各个要点进行标准化管理，并对其标准进行统一。《医院评审标准（2011年版）》中就对病案信息管理的标准进行了明确，因此各医院在开展病案信息管理的过程中都要严格遵守与执行。

2.2 健全病案管理制度

随着生物医学模式的转变，病案信息管理已经成为我国医院最基础的管理工作之一。因此，在我国现阶段，要想从根本上提高医院整体的管理水平，首先就要做好医院内部的基础管理工作，以此来有效提高医院的病案信息利用效果[5]。同时随着我国计算机技术水平的不断提高，病案信息管理技术水平的应用，传统的病案信息管理模式已经无法适应社会发展的需求，因此医院就要不断增强对病案信息管理技术应用的重视程度[6]，并根据新的医疗环境以及医院自身的发展条件来制定个性化的病案管理制度，以此来促进医院医疗工作的顺利开展，进一步提升医院相关工作人员的整体素质，提高社会整体的医疗水平。另一方面，要想进一步健全病案管理制度，就要在当前和今后持续的医改中，实现病案信息数据准确、全面和完整的质量管理，以此来为医疗决策提供了信息。而随着精细化、精益化管理，大数据的概念、DRGs-PPS的引入，ICD-10标准数据库的建立，更让病案信息技术部门有能力提供医、教、研、防、管、养老、康复的精细化数据，成为提供医疗机构大数据的医疗情报部门，因此，健全病案管理制度是十分有必要的。

2.3 增强病案信息管理的规范性

为了进一步促进我国医院管理工作的规范化与合理化，首先就要建立一个系统的病案信息管理模式。这就要求医院要对病案信息的相关管理标准进行有效的完善，并严格执行病案管理制度，细化管理准则，将其深入贯彻与落实到实际的临床应用过程中。同时要加大对病案管理软件的开发力度，不断挖掘能够更好适应医疗新环境的病案信息管理技术，以此来对医疗工作开展过程中的风险进行掌握[8]。同时在计算机网络不断发展的大趋势下，医院病案信息管理工作不能将重点放在信息资源的保管方面，而是要将其重点拓展到信息的整理、处理、总结以及归纳等方面[9]。并通过计算机技术、网络技术、数据库技术、数字化技术、远程通讯技术的应用，以此来强力促动了病案信息管理学科的进步。

2.4 提高病案质量，提升病案管理的信息化水平

目前，随着我国医院管理水平的不断提高，医院要想实现健康可持续的发展目标，就要不断提高病案管理的信息化水平，这就要求病案信息管理人员要通过各种信息收集形式以及途径来对患者的病案进行收集整理与归纳[10]，以此来提高患者病案信息管理的真实性与完整性，通过对病案信息资料的分类也可以在一定程度上保证后续医学研究的有效率，提高病案信息的利用率。同时也要充分发挥病案信息管理技术水平，通过计算机技术来避免由于人员收录病案信息过程中出现的失误[11]，以此来有效提高医院整体的病案信息管理水平。另外，提升病案管理的信息化水平是实现医疗云数据、大数据的基础，提倡国际标准、国家标准的ICD-10、ICD-9-CM-3的应用，是试行DRGs-PPS，临床路径以及与WHO信息交互、共享的需要[12]。

2.5 提升病历书写技术与病历书写质量

病案信息管理技术应用的范畴包含病历书写技术、病历书写质量以及质量保证体系[11]。而根据我国目前的病案书写情况来看，传统落后的病历书写技术不仅会在一定程度上影响到病历书写的质量，同时也不利于提高病案信息管理的水平。如：对于住院患者来说，其自然项目中共享的六项不用重复书写，且要明确住院病历患者的初步诊断结果以及确诊结果的书写规则进行规范，同时也要对手术项目以及出院记录进行书写格式的规范，并尽可能避免重复书写[12]。除此之外，也要对患者的护理记录过程进行规范。通过对传统病历书写技术的创新与完善，不仅可以大大减少垃圾内容的生成，同时也能够有效提高病历书写质量，提升医院病案信息管理水平，帮助医院病历书写的质量在医院评审的期间尽早达到A级标准[13]。

2.6 建立健全科学完善的管理奖惩制度

为了确保病案信息管理的科学性与真实性，首先就要健全完善科学的病案管理奖惩制度[14]，并对每一位病案信息管理人员的工作能力进考核，对于在病案信息管理过程中出现差错的人员进行适当的惩罚，对于工作表现优异的人员要给予一定的奖励，以此来增强病案信息管理人员的责任意识，提高病案管理人员的工作积极性，提升病案信息管理水平[15]。

总而言之，在我国社会主义市场经济持续活跃的形势下，医院要想实现更好更快的良性发展，首先就必须要做好医院整体的管理工作，并对病案信息管理技术的应用进行深入的分析与研究。通过加强病案管理人员的培训，健全病案管理制度，提高病案管理的信息化水平等有效措施来提高病案管理技术的应用水平，以此来优化医院管理工作的流程，完善医院病案信息管理体系，进一步促进我国医院的可持续发展。