沈玉明从“运”论治慢性胃病经验

倪哲莹 沈玉明 张 烁

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省杭州市富阳区中医院 浙江 杭州 311400

3 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

沈玉明系杭州市名中医，从医五十余载，擅长诊治脾胃病。笔者有幸随诊左右，受益匪浅，现将其从“运”论治慢性胃病经验总结如下。

1 从病证论治

临床上慢行胃炎证型虽多变，然其根本仍离不开正虚与邪实，以脾虚湿盛及肝郁脾虚为主，虚实错杂多见，治疗上或补或泄常有顾此失彼之虞，故沈氏认为在治疗慢性胃病上补泄非首选，常从脏腑本身出发，运肝脾之职能化湿浊气滞为基础。

1.1 运脾化湿法：《素问·至真要大论》言：“邪之所凑，其气必虚。”沈玉明认为疾病初起皆因正气亏虚，但针对具体某一疾病，又因病程不同以致病机各异。从临床看，慢性胃炎大多因长期的饮食失节乃至脾胃内伤，其程短则数月，长则十数年，病情缠绵，其根本病机在于本虚标实，虚实夹杂，难以从一而治。脾胃内伤，水谷运化障碍则水液内停，聚湿成郁，湿聚内久则可促生湿浊，湿热，痰结等证，治疗上应以运脾化浊为基本治疗方法。脾以运化为补，药用黄连、茯苓、薏苡仁、砂仁、茵陈、佩兰、炒白术、佛手等，并随症加减。脾虚湿盛者多见肠上皮化生及不典型增生，对此沈氏有其独特的用药特点。轻度肠上皮化生和异型增生者用白花蛇舌草、香茶菜、蒲公英；中度可加用白英、半边莲、紫背天葵；重度肠上皮化生和异型增生或疑为癌变者则药用路路通、王不留行、皂角刺、赤芍、九香虫、瓜蒌皮等药性平和之药。现代研究证明，肠上皮化生和异型增生不是一成不变的，有多方研究证实，中医药对此有明显疗效。而沈氏临床上采用经验用药治疗各种癌前期变的慢性胃病患者，可截断大部分癌前期变的病情发展，甚至逆转。

1.2 运脾养肝法：本病病程往往较长，久虚不受，木本克土，脾虚则更是趁虚而入，所以“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，沈氏从实践中摸索，运脾养肝，恢复肝脾之正常运化功能。此法临证中适用于胃脘隐痛、胀满、嗳气、纳呆、食少、消瘦、上腹多伴有明显压痛，舌质偏紫红、紫黯而舌苔黄厚腻，脉弦滑。临床上常用四逆散为主方，加太子参、怀山药、炒扁豆、薏苡仁、石斛、玉竹、炒稻芽、紫贝齿等。因情志不舒，肝郁气滞，气滞脾胃，引起胃病，而胃病的痛苦症状又会反过来影响病人情绪而加重病情，这时则需及时疏导患者情绪，同时运用疏肝之法以畅运气机。适用于脘胁胀满、胸闷、善太息、嗳气、矢气，甚则易怒头晕、恶心、呕吐、口苦，舌红、苔黄，脉细弦。临床上多以柴胡疏肝散为主，加瓜蒌皮、梅花、佛手、川朴花、郁金、薤白、槟榔等；肝郁化火，口苦，大便不畅者加焦山栀、黄芩。

2 从病机论治

沈氏治疗胃病，不推崇温补，亦不尚攻伐，认为肝胃位居中焦，其有枢机之能，故治不在补，不在泄，而在“运化”，而其病机又有“气机”“阴阳”之别。

2.1 运化气机之升降：沈氏认为，饮食入胃，运化在脾，脾宣升则健，胃宣降则和，脾胃位于枢机，脾升胃降为其生理特性，脾升则水谷精微得传，胃降则腐熟之水谷得传，气机失调则传化失司，中焦病而成湿化热。故沈氏治疗脾胃湿热之证，强调运化湿热，要以引气为主，临证常用佛手、川朴花、炒枳壳、木香引气畅中；半夏、淡竹茹、刀豆壳降气止逆，瓜蒌泄气通便。对胃下垂，脱肛久泻，中气下陷等气虚不能升举则加葛根、柴胡、升麻、炒枳壳用量加至30g以运气机。

2.2 运化阴阳之平衡：《素问·生气通天论》言“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。凡病之所以产生皆源于阴阳之失衡，慢性胃病亦不例外。同时，脾胃位居中焦，与其他脏腑关系紧密，故若脾胃病之阴阳失衡，则肾中阴阳，肝中阴阳亦难平。临床可见患者夜寐难安，多梦易醒，口干目湿，但喜饮冷，饮后则致腹泻。沈氏认为此证属胃冷肝热，病机寒热错杂，因此在治疗上有用凉药易伤胃，用温热药助肝热之矛盾。由此，在处方上用茵陈、虎杖、白英泻肝胆之热，并以白芍、赤芍、丹皮敛肝益阴，用佩兰、藿香、砂仁、苍术微温醒脾，以防疾病未愈，肝胃更伤。