视瞻昏渺手术不同填充物的疗效观察及眼清合剂对其证候积分的影响研究*

罗伟玲 朱永唯 宋 伟 翁文庆 张 骏 蒋丽君 陈 洁 杨䶮飞

浙江中医药大学附属嘉兴中医院 浙江 嘉兴 314000

中医学中的“视瞻昏渺”可包括现代医学中的老年性黄斑变性、黄斑前膜、黄斑裂孔、视网膜炎等。特发性黄斑裂孔(IMH)是指黄斑部视网膜神经上皮层全层发生的裂孔。目前治疗方法主要是玻璃体切割联合内界膜剥除+玻璃体腔气体填充手术，通过手术治疗可以使多数患者的黄斑裂孔完全闭合、视功能得到不同程度的改善［1］。眼内填充的气体包括C3F8、C2F6、SF6、消毒空气等，但是上述气体在术后均需要保持较长时间俯卧位，这对于年龄较大、肥胖、心脏疾患、颈腰椎疾患以及关节炎患者显得尤为困难。为此，我们探讨一种术后无需俯卧位的手术方式，即23G玻璃体切割联合内界膜剥除+平衡盐溶液(BSS)填充术。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2015年1月至2016年12月在我院眼科行23G玻璃体切除联合内界膜剥除术治疗的证型属“浊邪上犯”的视瞻昏渺（特发性黄斑裂孔）患者50例(50眼)，所有患者黄斑裂孔均小于400μm，分成2组。A组22例（22眼），其中男4例，女18例；平均年龄65.09±8.23岁；平均病程8.50±3.84月；术前平均视力Log-MAR 0.93±0.39；平均裂孔大小337.23±68.35μm；术前平均眼压14.26±2.93mmHg。B组28例（28眼），其中男9例，女19例；平均年龄62.11±8.09岁；平均病程6.86±4.88月；术前平均视力LogMAR 1.13±0.36；平均裂孔大小347.25±71.75μm；平均眼压14.78±2.61mmHg。两组患者在一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准：所有患者都由同一中医师辨证入组，除外眼底特征性病变，合并有头重胸闷、食少、恶心呕吐，舌苔腻，脉濡数或滑数等表现，确定证型属于“浊邪上犯”。所有患者术前行以下检查，医学验光、最佳矫正视力(转换成LogMAR视力进行统计分析）、眼压、裂隙灯及眼底镜检查，黄斑区光学相干断层扫描(OCT)，IMH诊断以黄斑区OCT确诊，同时测量黄斑裂孔最小横径。所有患者遵循自愿原则并签署手术知情同意书。诊断时排除糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、眼外伤、葡萄膜炎、年龄相关性黄斑变性、高度近视（＞-6D）、青光眼等眼部疾病，排除既往内眼手术史。

2 治疗方法

手术均由同一有玻璃体切割手术经验的医生完成，采用23G三切口经睫状体扁平部玻璃体切割术切除玻璃体后皮质，术中用吲哚菁绿对内界膜染色，用黄斑镊环形剥除3PD大小内界膜。A组玻璃体腔采用平衡盐溶液填充，B组气液交换后玻璃体腔采用10%C3F8填充。其中A组和B组均有16眼术中联合晶状体超声乳化及人工晶状体植入术，术后处理：A组术后自由体位。B组术后俯卧位至少7d。分别在术后1周、1月、3月、6月复查最佳矫正视力（BCVA）、眼压、并发症，术后6月时确定裂孔是否闭合及闭合形态。其中A组患者在术后即开始口服中药“眼清合剂”（石菖蒲、茯苓各20g，胆南星、半夏、杏仁各6g，泽泻、猪苓各10g，牛膝15g，豆蔻3g），时长1月；B组患者不予中药口服。两组患者在术前1天及术后1月后分别填写中医证候量化表，得出证候积分。其中中药“眼清合剂”的具体煎服方法是在中药入煎前先用冷水浸泡20～30min，煎药用水量一般以浸过药材2～3cm，武火烧开后换文火煎煮30min，倒出药汁，再添水重复煎煮1次，将2次药汁混合后，早晚分服。

3 疗效观察

3.1 疗效标准：根据视瞻昏渺的相关证候因素，参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语：证候部分》［2］及《中医病证诊断疗效标准》［3］，制定视瞻昏渺-浊邪上犯的中医证候量化表，纳入视物昏朦、头目胀痛、恶心呕吐、胸闷、纳呆、苔腻等项目，每个项目按无、轻、中、重分别予0～3分，每个相关项目得分相加即为证候积分。所有入选患者在术前1天及术后口服中药1月后分别填写该量表，得出证候积分。

3.2 统计学方法：采用SPSS16.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。其中BCVA、病程、裂孔大小、中医证候积分采用t检验；组内术后末次视力与术前视力比较用配对t检验；裂孔闭合率、裂孔闭合形态及两组间联合晶状体超声乳化及人工晶体植入率采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果：分述如下。

3.3.1 两组手术前后视力比较：详见表1。

表1 两组患眼手术前后最佳矫正视力比较（±s）

表1 两组患眼手术前后最佳矫正视力比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05。

组别A组B组术后1月0.57±0.26*#0.77±0.18*眼数22 28术前0.93±0.39 1.13±0.36术后1周0.89±0.32*#1.53±0.29*术后3月0.45±0.23*0.56±0.16*术后6月0.40±0.35*0.54±0.17*

3.3.2 两组裂孔闭合情况比较：A组和B组裂孔闭合率分别为95.45%（21眼）和96.43%（27眼），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。闭合形态：U型，恢复成为正常的黄斑中心凹形态；V型，黄斑中心凹接近竖直的愈合形态；W型，黄斑裂孔边缘与视网膜色素上皮层贴附、黄斑中心凹神经上皮层缺损。U型闭合术后视力恢复最好，W型最差［4］。A组U形闭合17眼，V形闭合4眼，B组U形闭合21眼，V形闭合6眼，闭合形态两组无明显差异（P＞0.05），两组均未出现W型愈合。

3.3.3 手术方式：两组均有16例联合晶状体超声乳化及人工晶状体植入术，两组手术方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3.4 两组中医证候积分比较：详见表2。

表2 两组治疗前后证候积分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后证候积分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05。

组别A组B组术后1月10.30±4.2*#15.30±5.2眼数22 28术前15.6±5.8 14.9±5.3

4 体会

视瞻昏渺（特发性黄斑裂孔）其发病机制目前尚未完全明确，目前比较公认的学说是1988年Gass提出的中心凹处的玻璃体皮质切线方向的牵拉导致黄斑裂孔的形成[5]，所以治疗黄斑裂孔的手术方法主要是针对解除玻璃体切线方向牵拉的玻璃体切割术。目前手术中玻璃体腔填充物多选择气体，而本研究显示平衡盐溶液填充术后与C3F8填充术后最终效果相仿，而平衡盐溶液填充术后的患者体位自由，术后舒适性提高，可以为更多的黄斑裂孔患者提供手术机会。不过本研究尚存在其局限性，如本研究限于黄斑裂孔小于400μm的患者，病例数量有待增加，随访时间有待延长。如果这种手术方式长期效果良好，可以尝试更大直径黄斑裂孔。

另外，中医学多认为视瞻昏渺（特发性黄斑裂孔）的病因病机为湿热、痰浊内蕴，上犯清窍，或肝失条达，气滞血瘀；或肝肾两虚，精血不足，目失濡养；或久病过劳，心脾两虚，气血不足，目失所养[6]。笔者于长期临床实践中所见以“浊邪上犯”者居多，术后常以利湿化浊为法，予中药组方“眼清合剂”调理以促进恢复，探讨中医药对患者全身状态的积极调整作用。

本病严重影响患者视觉质量，而本次研究数据表明中医药治疗对于该病证候表现具有一定的影响，术后用中药组的证候表现较前减轻，而同样手术后未用中药组其证候积分未见明显变化。我科经验组方“眼清合剂”中石菖蒲入心、脾、膀胱三经，具有开窍化湿之功，是为君药，《本经》有言“其可通九窍，明耳目”；胆南星味辛、性微凉，而半夏味辛性温，一阴一阳共为臣，主化浊除痰；泽泻、猪苓、茯苓渗湿利下，佐以牛膝、杏仁下行浊气，豆蔻芳香运行，共散瘀浊。诸药合用，具有明目化浊、行气散瘀之功，对患者术后恢复有积极作用[7]。