李东垣刺络泻血法探析

陈冰倩，王茎，刘永尚

(安徽中医药大学中医临床学院,安徽 合肥 230038)

李杲，字明之，真定人，晚年自号东垣老人，“金元四大家”之一，“脾胃学说”的创始人，他的学术思想强调调补脾胃的重要性，故其学派也称作“补土派”。李氏不仅擅长药物治病，还擅长针灸治疗。其中，刺络泻血思想乃其针灸学思想特色之一。刺络泻血法古称“刺络”，是利用三棱针等针具刺破人的小络脉放出一定量的血液来治疗相关疾病的一种治病方法[1]。李氏运用刺络泻血法治疗临床诸证，独具特色，甚有疗效，故介绍之。

1 悉本内难，尊古扬新

明·高武《针灸聚英》记载“东垣针法，悉本《素》《难》”[2]。《素问·阴阳应象大论》中所述“阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”是东垣刺络放血的理论来源，亦是其针刺治疗的基本原则之一。

《素问·调经论》载有“血有余则泻其盛经，出其血”，两者都认为在血实、血有余的证中可通过泻除多血盛经来治疗，即对血实有余证运用刺络放血疗法，往往一针见效，即所谓“血实宜决之”。李氏《兰室秘藏·卷上》言：“……缪刺其处，是先泻其血络，后调其真经，气血平，阳布神清，此治之正也”，合此意也。

“菀陈则除之”是刺络放血法的另一个原则。《素问·针解》言:“菀陈则除之者，出恶血也”。即当经络瘀滞或邪入血分郁结不解时，刺络可去瘀血。此外，李氏从《难经》“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也”，强调气机滞留、运行不畅，易产生气的病机变化，同理血液壅塞不能濡养经络脏腑，也易发生血的病变，气留血滞，经络壅塞是疾病发生的一个病机。《难经·二十八难》亦言:“其受邪气，蓄则肿热，贬射之也”，明确指出瘀血日久则化热肿胀，应砭射出血，即刺络放血来泄热消肿、驱邪外出，达到活血化瘀、疏通经络、调和气血的作用。李氏遵内难法，引“视前痛者，常先取之，是先以缪刺泻其经络之壅者，为血凝而不流，故先去之，而后治他病”之论，可见李氏强调通过刺络泻血，使血行畅通，气机升降如常，恢复其经络气血之通畅。其在治疗多个瘀血腰痛病案中，皆用刺络放血之法，每多起针到病除之效。

《内经》《难经》中刺络泻血法旨在以攻邪为要，邪去而元气自复，多用于实证、痛证，故《素问·离合真邪论》有云：“此攻邪也，疾出以去盛血，而复其真气。”然东垣在继承了内难理论基础之上，又结合临床实际，以脾胃为中心指导针刺泻血之法；将刺络泻血法用于虚证以及虚实夹杂证中，扩大了《内经》中刺络泻血法的治疗范围。

2 重视脾胃，泄血培中

脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽。脾主运化，脾气健则饮食物得以运化，精微得以输布，机体得以充养。

李氏在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”[3]，强调了脾胃运化在周身气血流通中的重要性，但倘使脾胃气滞，则升降失常，水谷精微不得运化，则周身不得充养而为病；脾胃是滋补人身元气的源泉，李氏认为“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。若“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而百病之所由生”，即脾胃气虚，则气血生化乏源，脏腑衰惫而为病。由此，李氏提出“内伤脾胃，百病由生”的观点。

李氏将其重视脾胃的思想融入到针刺泻血的临床实践中。如脾胃气滞所致者，强调要调脾运胃，恢复脾胃的升降之性，故在治疗时刺络泻血以行气通滞、畅其壅滞之经气，恢复气血的流通，使脏腑经络之气得以正常运行，则脾胃得旺，百病可除。如东垣在《脾胃论》中治疗脾胃虚弱津液大脱时选用阳明经穴足三里、气街、上廉等出血。足三里乃足阳明经原穴，上廉为手阳明经之穴，气街能联通诸经之气[4]，刺此三穴，则能运行阳明经之气血，使阳明经之气血旺盛，则疾病可愈。又如脾胃气虚所致不能补养元气、化生气血而机体失养者，李氏亦主张刺络泻血法治疗。究其机理，盖多由此法可使经络瘀滞之气血得以畅通，刺络泻其瘀血，则新血可生，气随血行，走行脉道，气血复冲，灌注脾胃，脾胃得旺，则百病亦可除。在《兰室秘藏·衄血吐血门》中说“吐血久不愈，以三棱针於气街上出血”[5]。《血证论》有云“仲景治血以治冲为要，冲脉丽于阳明，治阳明即治冲也。阳明之气下行为顺，今乃逆吐，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣。”[6]气街为阳明胃经之穴，针刺出血其目的是通调经络，祛瘀生新，复壮脾胃，故多针刺足三里、气街、上廉等足阳明胃经穴出血，调整脾胃，脾胃得复，则化生气血输运全身，则病可瘳。

综上可见，脾胃乃后天之本，在疾病发展中有着十分重要的作用。气滞则不能转输，气虚则不能充养。故李东垣在针刺泻血上，强调以脾胃为要，壮其脾胃，复其脾运。

3 虚实皆治，随证治之

3.1 实证

经络“内属于脏腑，外联络于肢节”，是运行气血的通路。若经络不通，则导致气滞血瘀、脏腑失养。《素问·血气形志》云:“凡治病先去其血……然后泻有余补不足”。《东垣针法》亦曰：“泻其经络之壅、为血凝而不流，故先去之，而治他病”。故东垣运用刺络泻血之法来疏通经络，使气血正常运行。如《兰室秘藏·腰痛论》治一腰痛患者，“丁未年冬，曹通甫自河东来。有役人小翟，宿于寒湿之地，腰痛不能转侧，两胁搐急作痛，月余不愈……皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈”。东垣认为此腰痛是由瘀血凝滞，不通则痛，通过刺络泻去太阳、少阴之淤血，使得腰痛得愈。另《兰室秘藏》中李氏治疗目眶赤烂用“三棱针刺目眶外出血，泻其湿热而愈”，以及救治“倒睫拳毛，两目紧”时，认为“盖内服火热而攻气，法当去其热内火邪”，故“用手法攀出内睑向外，以针刺之出血”。东垣对于火热、湿热实证用针刺出血来泻热、清热化湿，“实则泻之”“邪去则正安”以起到祛除邪气、疏通经络、和调气血的作用，每有奇效。

3.2 虚证

《灵枢·本脏篇》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳。”若经脉不通则血气不和，阴阳失衡，百病可生。《素问·调经论》则说：“病在脉，调之血；病在血，调之络”，可见刺络泻血法是通过刺激络脉放血来疏导经络之气，继而使阴阳平调。有学者认为[7]刺络是一种刺激方式，放血是其伴随症状，不是最终目的，把刺络当做一种物理刺激，传输到病体中，激发经络腧穴的反应，引起机体产生相应的变化，达到补虚泻实的治疗目的。

如《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》云：“若虚损脾胃……如汗大泄者，津脱也，急止之”，就是在脾胃虚损、津液大脱之虚证时针刺出血来止汗急救。

又如东垣在遇到吐血久不愈的虚证时，针刺气街出血则愈，此处长久吐血不愈，易使身体气血亏虚，元气损伤，终成虚证，而虚证日久，则血行不畅，易生瘀血。《读医随笔》所谓：“气虚不足以推血，则血必有瘀”，可“刺络出血，针与之相逢而得气”，所以东垣针刺气街出血，是对经络产生刺激因而引起腧穴反应和机体变化，这种变化一方面使气行则血行，行气祛瘀，泻血中之实邪，另一方面则是因为祛瘀生新，促进新血生成，既能补虚又能泻实，而此时重在偏补之性上。总之东垣针刺气街出血是为了调整营卫气血，使气血平和，阴平阳秘，达到补虚之效[8]。

3.3 虚实夹杂

《素问·三部九候论》曰:“必先度其肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”《素问·血气形志》云:“凡治病先去其血……然后泻有余补不足”，均指出无论虚实，必先刺其血络而后调之，使气机条畅，血行流利，气血平和，阴阳平调。如《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制》中“凡脾胃虚弱,成湿成痿者……汗大泄,妨食,三里气街以三棱针出血; 若汗不减不止者,于三里穴下三寸上廉穴出血。”可见其病本为脾胃虚弱，感受暑湿之邪为标，内外相合，筋脉失养，故痿弱不用。李氏在治疗痿证时取足三里、气冲，点刺出血，秉承《内经》中“治痿独取阳明”的思想。笔者认为痿证多由阳明气血亏虚，筋脉失养所致，在阳明经点刺放血一是由于阳明经为多气多血之经，针刺此处，可以补益气血，气血充足，筋脉得养，痿证则缓；二是因为放血可以治疗湿热证，祛除暑湿之邪。

除上述所列适应证，刺络泻血法在临床运用上可以依据病情，辨证论治，随证治之。内科如血滞腰痛、中风、偏枯，上热下寒证；外科如痔疾；皮肤科如疮疡、疮疖、疠风；眼科如眼眶赤烂，睫毛倒生等等都适用泻血疗法[9]。

4 结语

李东垣刺络泻血法“本于内难”，却又不局限于《内经》和《难经》。李氏在此基础之上，结合实际，对《内经》和《难经》多有阐发，提出了新的创见；同时，强调调理脾胃的重要性，用以指导刺络泻血在临床中的使用，故常在胃经上取穴以调整营卫气血，使脾胃健运，气血流通。此外，李氏对于泻血法的运用有着独特的见解，临床上虚实皆可治。实证祛邪即可，虚证即要调畅气机、祛瘀生新、行气和血，则经络调畅，气旺血昌，扩大了刺络泻血法的临床应用范围，给后世其他医家以启发。如高氏针灸学术流派的主要继承人高玉瑃，在李氏理论的指导下，结合临床实践逐渐形成了独具特色的燕赵高氏针法[10]。现今社会有很多的疾病，如瘀血导致的心脑血管病、火热之邪引起的红肿烂痛、肝阳上亢的头痛、中风闭证等都能利用刺络泻血法得以缓解或治愈，故笔者着笔浅悉之，以享同道。