陈士铎辨治燥证探究

曹雯，张肖敏

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023; 2.南通市中医院，江苏 南通 226001)

燥证是以鼻咽口眼、皮毛肌腠和脏腑出现干燥滞涩的一类疾病的统称。现代医学中发病率与日俱增的干眼症、干燥综合征等疾病，都可归结于中医“燥证”的范畴。由于这类疾病在西医治疗上主要以免疫抑制剂及激素治疗为主，常引发副作用，且取得临床效果需要一定的时间，中医则成为了患者寻求治疗的一种重要手段。清代医家陈士铎在他的《辨证录》《石室秘录》等著作中对治疗燥证提出了独特的见解，对临床治疗燥证有很大的价值，笔者进行整理，现初步总结如下。

1 “四燥”从脏腑论病因病机

陈士铎认可张子和关于燥证的分类，认为燥证应分四类：燥于外则皮毛皱揭，燥于内则精血枯涸，燥于上则咽鼻涸干，燥于下则便溺闭结[1]。他认为燥证的形成与脏腑功能的异常有着密切的联系，且强调并不是单单由某一脏腑所致，而是多脏腑共同致病。

1.1 外燥责之肺肝脾

陈士铎将皮肤不泽、皮毛拂抑、皮肤飞屑等归为外燥的特征性临床表现。主要有以下三种：①肺燥：主要表现为咳嗽咳痰，痰量少，动则气喘，皮肤失于润泽。《内经》中云：“夏伤于热，秋必病燥”。陈氏认为夏伤于热耗伤肺金，治疗之时不必大补肾水，当以润脾来解肺燥，稍予补肾之剂。他强调脾为肺之母，肾为肺之子，补脾可益肺气，补肾可润肺金，子母相治而相济，肺气更能润泽；②肝燥：因肝藏血，肝得血润而气舒，若肝中无血，则肝燥而气郁，肝气郁滞，犯逆脾胃，脾胃既伤，不可化精微传输于肺，则肺气不生。以两胁胀满，皮肤如虫咬，干呕不吐酸为主要临床表现；③脾燥：脾主四肢肌肉，脾燥的表现以肌肉消瘦，四肢如削，皮肤飞屑，口渴喜饮水等类风消之症候为特征。他认为脾燥的根本原因是胃热。胃热导致胃燥，同时胃热又移热于脾，脾热日久而成脾燥。或是胃热的同时，肝风内动，肝怒挟胃火逃窜，胃火入脾，木能克土，风火相合，脾燥乃成。

1.2 内燥责之心肾

陈氏认为内燥的概念主要是以精血耗竭为核心，他主要是通过男子阴精耗衰举例说明。一类以小便涩痛如淋、早泄为主要症状，他认为主要病因是由于心液耗伤，导致肾水暗耗。在一般生理情况下，心肾相交，心中之液与肾中之精相互浇灌，心静时寂然不动，动则相火代君行令，不敢僭越夺权。如若心火旺，相火也旺，一旦君火衰，相火就向上夺权，就会出现心火欲固，相火欲动；心火欲闭，相火欲开的情况。另一类则是由肾水亏虚所引起以阴器痿弱，见色不举，行房后出现大小便牵痛，甚至二便闭的症状。《素问·上古天真论》中云：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少；肾藏衰，形体皆极，则齿发去。”陈氏也认为人至六十之外，肾内水火两衰，不可妄动色心，以养天年。若色心不死，奋勇斗争，肾宫本不多精，又加畅泄，则精已涸竭，无阴以通大小肠，出现二便时牵痛[2]。一旦肾水亏燥到了极至，理论上阴阳两遗，水火两绝，魂魄不能自主，往往精脱而死。但是却出现了精遗后而出血，人未死，此乃阴脱阳未脱之征象，急救治法应大补肾中之水，以水生来留阳。

1.3 上燥

陈氏在描述上燥时，将其分为以口燥和眼燥为特征的两类。他认为口燥与肾、心、胃、三焦有关，眼燥主要与胆和心包有密切的联系。

他强调口干形成的原因较为复杂，肾水亏耗、心火燥烈、胃热炽盛、三焦火炽都可造成上燥，具体可阐述为以下四点：①心火燥烈：这一类型的上燥较为常见，多表现为口干、舌上起裂纹或疮点，干燥更甚者甚至夜不能寐。起因大多是因为心火为未济之火，火郁于内，各脏腑之气又不敢相通，煎熬心津，同时肾津不足，不能上交于心，形成既济之火；②肾水亏耗：这类上燥极具特征，患者多出现日间口燥，到夜里口中又复润泽。陈氏认为此类口燥之病，是阴阳两虚之症。日燥而夜不燥，是阴气之虚；夜燥而日不燥，是阳火之旺。口中津液乃是肾水所灌注，患者出现日燥夜不燥的表现，此时阳火大旺但是阴水又未出现大衰之象，能自保真阴，又不可相济其阳，阳火上越，于是出现日间口燥明显。治疗时不必泻阳火之旺，大补真阴即可；③胃火炽盛：胃火炽盛，胃阴耗竭，土成焦土，陈氏将其比喻成“大旱之土”，临床表现为口渴善饮，喜静不喜动，时发烦躁，“见水果则快，遇热汤则憎”[2];④三焦火炽：此类口燥时而渴甚，时而渴轻。他提出“下焦火动，而上、中二焦之火翕然相从，故渴甚；迨下焦火自熄，而中、上二焦之火浮游不定，故时而渴轻”[2]的观点，三焦火盛，多是由于肾中之水不相制约，肾旺而水静，肾虚而水动，无法资水相济三焦，故出现口渴时轻时重之象。

陈士铎认为眼燥一方面和胆燥相关，肝胆皆通于目，属木，木中有汁，则木得水而后养。肝胆互为表里，肝燥而胆燥，二者都主藏而不泻，胆汁藏而目明，胆汁泻而目暗。胆血一燥，就会出现“目痛、眼角刺触，羞明喜暗”的表现。另一方面，目系通于五脏，瞳神归属心肾之精，而心肾之精交于心包，心包属火，肾属水，若水火补相济，瞳神紧小，同时还会出现口干舌燥等表现。

1.4 下燥

下燥主要表现在前后二便。在大肠，由于肺与大肠相表里，同时大肠濡润需要肾水浇灌，若肺肾皆燥，则大肠燥烈，大便干涩不行，因为肺金所伤，所以特别在秋后症状会更加明显；在膀胱，肾与膀胱唇齿相依，同时肺气的充沛对膀胱气化也有着重要的意义。肺在水道上游，肺肾气足，水流下流顺畅，二者虚，水流多有阻滞；同理，肺肾阴液充足，化生下流才能源源不断，所以治疗时应当补益二脏之气阴；在小肠，陈氏提出大病之后，常会出现小便不出，患者自觉腹胀欲死，这是小肠燥的表现。小肠开合由肾与膀胱共同主宰，同时肾气又主膀胱之开闭，所以大补肾中之水，同时必须要补肺金之气，只有肺金清肃之令才能使水流顺畅，同时辅以利水之品。

2 治法治则

2.1 治燥以滋肾为要，治下燥以润肺为先

陈氏认为肾为水脏，脏腑的濡养都需要依赖肾水的浇灌。他强调“人身之逆，全在肾水之不足，故补逆必须补水，水足而逆者不逆也”[2]的观点。在《辨证录·燥证门》15则医案中13则运用补肾方药，喜用六味地黄丸方加减，以熟地黄的用法为其典型体现。在“水燥之极阴翘不倒案”例中补水以衰火，熟地黄用量达八两;水火两衰阴己痿弱见色不举案例中补水以长火，熟地黄用量只一两，重在知权达变[3]。在《石室秘录》中，关于双治法，他指出了治下燥要肺肾双治，这其中治肺更为重要，肺为清肃之官，肺气充足，肺金濡润，则下焦燥烈浊气才能清扫，肺气旺则水流。

2.2 重视五行生克乘侮

陈士铎治疗燥证时，特别注重脏腑之间的生克乘侮的关系，善于从他脏来治本脏。例如治疗外燥时，他提倡“润脾”和“滋肾”为大法，脾为肺之母，肾为肺之子，补脾以益肺气，补肾而不损肺气，子母相治而济，肺气才能更加润泽，拟用子母两濡汤：麦冬三钱，天花粉一钱，紫苑一钱，甘草三分，苏叶五分，天冬三钱，熟地五钱，玄参三钱，丹皮二钱，牛膝一钱[2]。如肝燥之病，肝中无血，则肝燥气郁，犯逆脾气，出现胀满、呕吐等表现，但是治疗时若仅仅通过润肝，则疗效欠佳，陈士铎评价这种做法为“可少润与目前，不能久润于长久”。其原因是肝燥是由于肾亏，滋肝必补肾，才能肾濡肝亦濡。

2.3 顾护脾胃

陈氏治疗燥症时，运用濡润之药时，特别注意顾护脾胃。脾喜燥恶湿，即便是脾燥也不过用濡润之剂，只有脾土健旺，才能易受润泽，单纯濡润，脾胃受损，内外交困，更不易治燥。

2.4 强调夏季养护

《内经》云：“夏伤于热，秋必病燥”。夏伤于热损耗肺金之气，根据肺的生理特性，肺主升发肃降，司呼吸，与大肠互为表里，能调畅周身气机，通调水道。肺金受损后，入秋时会出现咳嗽咳痰不已，皮肤不泽或大便秘结或小便不通，点滴不出等临床表现。所以在夏季，他特别强调不要过分受热，注意养生与防护相结合。

3 病案举隅

一患者燥证，舌干肿大，溺血，大便又便血不止。陈氏治之，方用兼润丸：熟地一两，元参二两，麦冬二两，沙参二两，车前子五钱，地榆三钱，生地五钱，当归一两，白芍一两，水煎服。服一剂后症状减轻，二剂血止，便有生机也[4]。

按：陈士铎认为此患者夏季因感暑热之毒，至秋则燥极，肺金损伤，大小便热极而出现便血。理论上应以治血为原则，但是他认为若治血，便血不止并不会改善。反而燥证会更加严重。从治燥的角度出发，以地榆清火，车前子利水，火清水利，再加补血妙品，不必治血而血自止。

4 总结

综上所述，通过论述陈士铎治疗燥证的学术思想总结，其对于燥证的辨证和用方用药别具特色，方药精简。从脏腑出发辨证“四燥”，治法上重视肺肾双治及巧妙利用五行之间生克乘侮的关系，给我们留下了很重要的临床价值。