谈勇教授治疗子宫内膜异位症经验撷要

周婷婷，谈勇

(1.秦淮区中医医院，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

子宫内膜异位症(endometriosis,EMS)是指子宫内膜组织，包括腺体和间质，在宫腔被覆内膜及子宫以外部位出现、生长、浸润，反复周期性出血，继而引发疼痛、不孕等[1]。该病病变广泛、形态多样，并极具侵袭性和复发性，且具有雌激素依赖特点，其发病率一般在10%～15%，且呈逐年上升趋势，其中约30%～50%的内异症患者伴发不孕症[2]。现代医学对内异症的主要治疗手段有手术治疗、药物治疗、介入治疗，但内异症的主流治疗方式多与助孕相悖。随着中医药防治内异症的临床、基础研究日趋深入,其治疗优势亦日渐凸显。

现代医学针对内异症的发病机制尚未阐述清楚。学者们提出经血逆流种植学说、体腔上皮化生学说、遗传学说、免疫学说、环境学说等，均难臻其善。在科学实验研究和临床实践循证的基础上，郎景和院士总结内异症形成“三步曲”:粘附、侵袭、血管形成，称为“3A”程序，并提出“在位内膜决定论”学说[3]。近年来又有专家提出“子宫内膜干细胞理论”[4]。该学说认为内异症的发生是具有活性的子宫内膜基底层的干细胞异常脱落逆流进入盆腔，在局部微环境作用诱导下增殖、分化，成为组织特性不同的内异症病灶。同时相关基因的调控与表达异常、免疫炎症反应等亦有可能与内异症密切相关。

本病属于中医学“血瘕”病症范畴。《证治准绳》曰：“血瘕之聚，腰痛不可俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹此病令人无子”；《诸病源候论·瘕候》曰:“血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，……小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹下挛，……月水不时，乍来乍不来，此病令人无子。疗之，瘕当下，即愈。”两段论述均与内异症的表现相似。病因病机方面，多数学者认为，“瘀血”是该病的主要病理因素，活血化瘀中药治疗内异症也取得了一定的疗效[5-7]。已有研究提出活血化瘀方药可能对异位内膜干细胞凋亡过程产生影响[8]。

概“经水出诸肾”“肾主生殖”“胞脉系于肾”,提示女性的经带产乳均与肾的活动密切相关。《诸病源候论》曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血以致体虚，风冷邪气客于胞络，损伤冲任之脉”。《傅青主女科·锤子门》记载说：“妇人有腰背酸楚腹胀，乃任督脉虚，治法必先去其虚，而补其任督……”。因此，离经之血——“瘀血”为内异症发病之标，其发病之本乃肾虚不足。不仅是先天遗传基础上的肾气不足，也是多次的孕堕及宫腔操作导致肾气受损。《素问·灵兰秘典论》曰：“君主之官，神明出焉。” 又有《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神明，为五脏六腑之大主，居于上焦为阳，主火；肾藏精，主生殖，内寓真阴真阳，居于下焦为阴，主水。心阳下降至肾，能温养肾阳；肾阴上升至心，则能涵养心阴。心火和肾水互相协调，彼此交通，保持动态平衡。《傅青主女科》曰：“胞胎居于心肾之间,上系于心,而下系于肾。”盖胞胎居于心肾之间，藉胞脉、胞络与心肾相连。胞宫之藏，实乃肾之封藏，胞宫之泻，实乃心气之动，故月经周期中阴阳消长转化的周期性节律运动与心肾密切相关，心、肾、胞宫连成一体，形成心-肾-子宫轴[9]。肾阴不足，不能上济于心，心火亢盛；肾阳不足，心阳无以振奋。心火独旺在上，下劫肾阴；心阳不足，不能下温肾阳，至此恶性循环，导致心-肾-子宫轴紊乱，阴阳转化失常，冲任气血失调，瘀滞于内，形成癥瘕。

故谈师认为该病系心-肾-子宫轴功能紊乱，心肾不交所致。病机为肾虚气弱, 正气不足, 瘀血浊液流注于胞络胞脉之中, 泛溢于子宫之外, 并随着阴阳的消长而转化发作。针对内异症患者，若一味应用活血化瘀药物，仅能缓解一时疼痛，不能根治该疾，应抓住内异症病变的本质，从心肾论治，紧扣辨证论治、治病求本、标本兼治的中医诊治思想，施行个体化治疗，恢复心-肾-子宫轴的阴阳平衡，使得冲任通畅，气血和调。现将其诊疗思路介绍如下。

1 滋阴补阳，滋肾宁心

谈师继承国医大师夏桂成教授的“调周法”学术理论与思想,并根据内异症发生的特点及临床应用实际,将四期调周法简化为二期调周法,强调经后、经前两期阴阳有序而顺利的消长。经后期阴长阳消，阴气渐盛。经前期重阴必阳，阳气复生。阴平阳秘，精神乃治。故滋阴补阳、分期论治，顺应月经周期阴阳变化，亦是本病立法论治的指导思想。以滋阴补阳方序贯治疗内异症，即经后期予以滋阴方，经前期予以补阳方的连续治疗[10]。

经后期阴长阳消，以滋阴养血为主，是奠定基础阶段,以滋阴方加减，由归芍地黄汤化裁而来，药物组成：当归、白芍、熟地黄、山药、菟丝子等。古人云：静能生水。阴主静、主降。经后期肾阴癸水的滋长，须以心神安静为前提。同时，长期临床实践中发现该类患者常有低温相偏高的表现，考虑多半是由于气滞血瘀，经血瘀滞于内或心肝郁火，气火偏旺。故经后期除滋阴补肾外，常加入钩藤、莲子心、合欢皮、酸枣仁、茯神等宁心安神的药物以及生山楂、赤芍、石见穿等活血散瘀之品。全方滋肾宁心，散瘀消癥，使心肾交济，气血津液运行正常,痰浊血瘀得化。

经前期阳长阴消，阳气的旺盛有利于瘀血痰浊等病理因素的消除。子宫内膜异位症患者常见经前期阳长不足，以肾阳虚及脾肾阳虚为主。故补肾助阳，维持阳长，是经前期的治疗关键。经前期紧连行经期，若此期阳长足够，则行经期重阳转阴顺利，痛经亦可逐渐缓解。此时以助阳方加减，该方源于毓麟珠，药物组成川断、杜仲、紫石英、巴戟天等。同时，阳长运动亦是在心火下降的前提下进行。对于心火的调节，可加入龙骨、龙齿、琥珀等镇心安神，且不影响脾阳。对于以促孕为目的患者，尚可加入山茱萸、菟丝子、芡实等偏于敛藏安神的药物。诸药合用温阳化浊、理气止痛。

临床研究提示滋阴补阳中药可以调整子宫内膜异位症患者的性激素水平，改善妊娠结局[11]。动物实验证实滋阴补阳序贯中药治疗后的差异基因涉及多个不同的信号通路，如细胞黏附分子、PPAR、P53、钙离子通道等，可能通过调节细胞增殖、抗凋亡以及甾体激素合成、代谢过程等环节调节内分泌环境，改善卵巢功能[12]。由此或可推断滋阴补阳中药方对内异症疾病进展过程中细胞粘附、侵袭及血管形成亦产生一定的影响。

2 方证相应，清心疏肝

方证相应，简而言之，证以方名，方随证立，是临证取效关键，方证对应则有效，反之则无效。谈师治疗本病在结合滋阴补阳序贯治疗的同时，常结合患者的意愿、年龄、生育要求、病变范围、症状严重程度、既往治疗史以及肝脾肾等脏腑的状态不同而采用个体化治疗方案，处方用药侧重有所不同。《癥瘕门》云：“善治癥瘕者，调其气而破其血”。对于体质健壮，以痛经症状为主的青年患者，治以消癥止痛、行气活血为主，自拟“内异消癥方”，药如党参、黄芪、茯苓、鬼箭羽、地鳖虫、木馒头、皂角刺、贯众、海藻、昆布、夏枯草、炒当归、紫丹参、生山楂等。其中党参、黄芪、茯苓补气健脾，为君药，鬼箭羽、木馒头、地鳖虫破血消癥为臣药，当归、皂角刺、贯众、丹参活血化瘀通络，海藻、昆布、夏枯草软坚散结，共为佐药，生山楂消积行气散瘀为使药。全方标本兼治，攻补兼施。临床研究表明以该方治疗复发性卵巢型子宫内膜异位症，可以有效降低血清CA125水平,缩小囊肿,缓解临床症状,并可通过降低CD8，升高血CD4、CD4/CD8比值调节患者细胞免疫功能[13]。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮皆属于心。”女子血常不足，气常有余。该类患者易肝失疏泄，情志失常，久病失调，病及于子，导致心肝火旺，可加入柴胡、香附、郁金、青龙齿、紫贝齿等入心肝经疏肝理气，清心除烦。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官。”李东垣在《脾胃论》中指出：“内伤脾胃，百病由生。”患者脾胃功能的强弱不仅决定患者的身体素质，也会影响对所用药物的消化吸收。活血化瘀、软坚散结药物多半苦寒败胃。对于平素脾胃功能虚弱患者，更宜注意顾护脾胃，减少活血化瘀药尤其是虫类药的应用，可选健固汤、香砂六君子汤加减。

3 中西合璧，健脾养心

内异症患者主要表现为盆腔痛、月经不调及不孕者，除可选用中医药调经止痛，改善症状外，必要时还需结合西医加强疗效，以免延误治疗时机。西药药物治疗包括非甾体类抗炎药、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)五大类。若卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm、合并不孕或痛经症状药物不能缓解等情况需行手术治疗。术后采用美国生育协会修订的分期法(r-AFS) 进行病情程度的分期，指导预后判断、疗效评估及后续治疗。针对不孕症患者人群，还提出了“子宫内膜异位症生育指数”(endometriosis fertility index，EFI)，并逐渐被越来越多的学者所采纳，基本成为了目前内异症相关不孕的主流评估系统。临床实践证实，患者术后的非体外受精累积妊娠率与其EFI呈正相关[14]。部分内异症合并不孕症患者，如年龄在35岁以上、不孕年限超过3 年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、病灶切除不彻底、盆腔粘连、输卵管不通者，应建议积极行辅助生殖技术助孕[15]。此时患者生育欲望强烈而不得自然受孕，常思虑过度，损伤心脾，加之手术损伤正气，导致心血不足，脾虚不运，湿痰为患，痰瘀互结，冲任不调。又有“冲脉起于胞中，隶属阳明。”故在行气活血的同时，尚需兼顾健脾养心，方选归脾丸、柏子仁丸加减。若行GnRH-a治疗后出现潮热、盗汗、烦躁、失眠等低雌激素症状，此为肾阴不足，心肾不交，可行中药反添加疗法，方选清心滋肾汤加减益肾宁心安神，药如黄连、煅龙骨、煅牡蛎、钩藤、紫贝齿、莲子心、淮山药、熟地黄、茯苓、山萸肉等。

4 博采众长，内外合治

内异症证候复杂、缠绵难愈，在“病证结合”的基础上，结合中医外治法治疗本病。常见的中医外治法有针灸、按摩、熏洗、敷贴、中药灌肠等。其中中药保留灌肠、敷贴法及针灸因操作方便、效果优良而得到了广泛的应用。行经期以结合针灸治疗为主，选穴在辨证论治的基础上以活血化瘀，行气止痛为主，常见穴位为关元、气海、三阴交、子宫等。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”以中药外敷，可使药性从皮肤毛孔而入其腠理，通经贯络，持久发挥疗效。而灌肠能使药液通过局部直肠黏膜吸收，减轻药物对消化道刺激的同时直接作用于盆腔，药力直达病所。何苗[16]以复方大血藤灌肠联合散结镇痛胶囊治疗内异症术后患者，术后复发率较单纯口服药物组减低，且患者痛经及性交痛的疼痛情况改善明显。并有研究证明中药灌肠剂可能通过降低腹腔液CA125及IL-6，从而发挥治疗作用[17]。故在非经期，常嘱患者少腹热敷内异消癥方药渣，并配合中药灌肠方(败酱草、三棱、莪术、桃仁、荔枝核、地鳖虫、石见穿、桂枝、垂盆草)，以达到内外兼治之效。方中败酱草、垂盆草清热解毒，三棱、莪术、石见穿破血消癥，化瘀止痛，桃仁活血化瘀，荔枝核行气散结，地鳖虫破血逐瘀，桂枝温通经脉，全方共奏清热解毒、活血化瘀、消肿散结之功。

5 结语

子宫内膜异位症是妇科常见疑难杂症，中西医对本病的治疗各具优势。谈师认为该病系心-肾-子宫轴功能紊乱，心肾不交，瘀血浊液留滞于胞脉胞络，并随着阴阳的消长而转化发作。临床治疗应充分把握子宫内膜异位症的病因病机特点，补肾活血，注重调心。经后期滋阴养血，经前期补肾助阳，顺应在月经周期不同阶段阴阳消长转化规律，燮理阴阳，调整心-肾-子宫轴。临症之时又当注意变通，辨证结合患者年龄、有无生育要求等自身状况。脾胃虚弱者健脾养心，心肝郁火者清心疏肝，使得方症相应。另外，谈师注重结合外治法，经期针灸法温经通络，活血止痛，非经期灌肠联合热敷活血消癥，达到祛邪不伤正，扶正不留瘀的效果。必要时需得借助西医诊治手段。最终达到在改善患者症状的同时，调整女性生殖内分泌环境，起到调经助孕的功效。