国医大师对脑出血学术思想的新发展

蔡昱哲，全咏华，周德生

(湖南中医药大学第一附属医院神经内科，湖南 长沙 410007)

脑出血是指非外伤性脑实质内出血，常见病因是高血压合并细小动脉硬化。长期高血压可使脑细小动脉发生变性、坏死，当血压骤然升高时易导致血管破裂出血[1]。在《中医临床诊疗术语疾病部分》[2]提出了出血中风和缺血中风两种称谓，脑出血则属于出血中风范畴。认为脑出血病机为气血逆乱、血溢于脑。临床表现为突然昏仆，半身不遂，肢体麻木，口舌歪斜等。国医大师在历代名医对脑出血病因病机、遣方用药认识的基础上，结合现代医学对脑出血后继发脑水肿、血肿扩大影响血液循环引起颅高压、出血缺血半暗带，生化介质及炎性反应导致脑组织坏死、神经细胞凋亡等病理生理机制，对脑出血的病因病机、遣方用药等方面提出了新观点，本文试做全面探讨。

1 九位国医大师对脑出血的认识

中医对脑出血的研究较晚，直至唐容川、张士骧、张山雷、张锡纯、冉雪峰等在西学东渐的大背景下，才能把出血中风从中风病中独立出来，并且他们在前人对中风病相关论述的基础上，得到出血中风病机的新认识，拓展了中医在治疗出血中风方面的临床应用。国医大师继承了历代名医对脑出血的学术思想和临床经验，关于脑出血的病因病机及遣方用药的研究，尤以周仲瑛、任继学、张学文、周信有、颜德馨、邓铁涛、张琪、沈宝藩和石学敏等人为突出。

1.1 周仲瑛

周仲瑛认为“年高体弱，内伤积损，肾虚肝旺，络热血溢”为出血性中风的病机，并强调“肾虚肝旺，络热血溢”是病理基础，“瘀热髓损，神机失用”为病理状态[3]。张山雷《中风斠诠·论张伯龙之类中秘旨》指出：“阴虚阳扰，水不涵肝，木旺生风而气升火升痰升，冲激脑神经，导致顷刻暓乱，神志迷蒙，或失知觉，或失运动”。周仲瑛教授根据其临床经验认为瘀热是首要的核心病理机转，风、痰、火、虚，皆因瘀热而起，血分瘀热，搏结不解，则热愈炽、瘀益甚，气机愈壅，进而化火、生风、成痰(水)，三者互为因果、兼夹，表现为“火动风生”“风助火势”“痰因火动”“风动痰升”等病理演变，致风火相煽，痰瘀闭阻，进一步加重瘀热阻窍的病势。“瘀热”为致病之本，风、火、痰(水)为发病之标。其认为治法关键为“凉血散瘀”“血凉则火热平，瘀散则络脉通”。他自创凉血通瘀方，其组成：生大黄、水牛角片、生地黄、桃仁、赤芍；大黄清热泻火、凉血祛瘀、通腑泄热，桃仁活血祛瘀润燥，助大黄泻下瘀热，体现了“凉血散瘀”又以通降为要的思想；水牛角、生地黄、赤芍三药相伍加强凉血化瘀，牡丹皮、生地黄、赤芍凉血活血。

1.2 任继学

任继学强调“素体肝肾阴亏，肝阳失敛，阳动生热，热极化风，引动内在之痰火，导致脉络受损，络破血溢”为出血中风病因[4]；“气血逆乱，脑之元神为痰、瘀、风、热、浊毒五邪所伤”为病机[5]；气血逆乱而风生，风热、火毒性炎上与痰瘀、浊毒随之相加损伤脉络之体，导致“脑中血海”失于正常，固守失职，血溢于外，离经之血则为瘀血。任继学教授认为治法关键为“破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍”，在出血中风急性期应以通下为主，新起之病，适合用猛峻之药急去之，邪去则通”。常用高位灌肠之法，使用大黄、枳实、厚朴、芒硝等通腹之品以及石菖蒲、胆南星、竹沥化痰开窍配伍至宝丹、真紫雪散、醒脑健神丹等清热开窍、化浊解毒药来灌肠，在临床上取得不错效果；除灌肠外，尚善用珍珠母、玳瑁、羚羊角重镇潜阳，虫、水蛭、白薇、川芎配伍羚羊角凉血破血化瘀，石菖蒲、地龙涤痰开窍，体现了他“破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍”的治疗思想。

1.3 张学文

1.4 周信有

周信有认为脑出血的病因病机为肝气上逆，风阳上扰，气血冲逆上壅，迫使血离经道，而致中风昏厥。张士骧在《中风斠诠·自序》一书中,也指出中风皆由“肝火上充,化风煽动,激其气血并走于上,直冲犯脑,震扰神经”。在治疗上，有“脑出血非凉药不止”[7]之论，以平肝熄风、重镇潜阳、凉血止血为主。他常用白蒺藜、僵蚕、钩藤平肝熄风，龙骨、牡蛎、石决明重镇潜阳，龙胆草、山栀子、槐花、生地黄、黄芩凉血止血，兼痰者，酌加胆南星、天竺黄、竹茹、竹沥，根据病情酌加利尿药，以引出邪浊，使脑压下降，如泽泻、茯苓、车前子、益母草。脑出血在急性期一律用香窜药来开窍醒神不失上策，但香窜药容易引起血管渗漏，有再出血的可能，关于开窍，无论属于何种类型的闭证，均可服用安宫牛黄丸，每日1～2丸。

1.5 颜德馨

颜德馨认为脑出血属《内经》之薄厥、大厥范畴。若因“烦劳则张”而导致肝气郁滞,郁则易怒,怒则气上,则迫血妄行于上，发为出血性中风。所以他认为中风的主要病理改变是“血菀于上”，因此也为中风治血奠定了坚实的理论基础。治疗上，从“血无止法”的观点出发，认为“活血化瘀”可贯穿治疗始终，如唐宗海在《血证论·瘀血》中云：“凡系离经之血与荣养周身之血已睽绝不合，此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证，总以去瘀为要。”瘀血既是病理产物，又是致病因素，易阻滞气机，影响气化，“瘀血不去则新血不生，出血不止”[8]。瘀血清除，心脑方可恢复神灵之用。颜德馨常用水蛭破血消癥，逐瘀利水，因其内含有水蛭素，现代研究证实其有抗凝，并有降低血液黏稠度，扩血管和增加血流量等多种作用，水蛭生用粉剂吞服效果尤佳。在临床运用时值得注意的是：在不同时期活血化瘀药的用法不尽相同，出血时以丹皮、桃仁、生三七、赤芍为主，其中竹节三七止血效果最佳，云南白药亦可选用。还可以同时使用外治法加强疗效，生大黄末调鸡蛋清敷太阳穴或者附子粉敷涌泉穴以引火下行。对于中风的预防选用生蒲黄、苍术、川芎、黄芪四味药，药味虽少，但临床效果颇佳。

1.6 邓铁涛

邓铁涛认为脑出血的病因病机以内虚为本，加上情志不调、饮食不节、劳逸失度等因素，以肝风内动，或瘀血、湿痰阻滞而发为脑出血。临床上此类病人常有昏迷不醒、牙关紧闭的现象，邓铁涛根据“舌为心之苗”“心主神明”的理论，用安宫牛黄丸或紫雪丹或苏合香丸点舌法，通过舌下吸收药物，有时起到醒脑的作用，这开辟了抢救昏迷病人的新途径。脑出血早期应以活血化瘀、除瘀消血肿为主，血肿消散，能减轻水肿产生的影响，他常加三七、水蛭、地龙等，后期予以健脾补肾，加用茯苓、白术、杜仲、牛膝、薏苡仁等药[9]。

1.7 张琪

张琪认为其病因多为饮食劳倦、七情内伤等因素导致脏腑阴阳失调、气机逆乱、邪热迫血妄行，导致血溢脉外而引起，脉络痹阻为其病理变化。张琪认为颅内出血难有出路排出，离经之血即为瘀血，瘀停血阻，就会压迫周围组织；治疗上法以活血化瘀、化痰清热、通腑泻浊，所以治疗时基本都会使用活血化瘀药物，视瘀血的严重程度而决定药物的比例,常用的药物有土鳖虫、桃仁、地龙、水蛭、红花、丹参、赤芍、三七等；或瘀停水蓄，导致脑水肿的发生，加泽泻；痰热甚，加半夏、胆南星、橘红、黄芩清热化痰，若腑气不通，加大黄、芒硝[10]。此外，由于脑出血导致患者的体温调节中枢功能失常，患者常有中枢性高热，张教授在临床上常常应用大剂量生大黄、生石膏以通腑泻热、清热解毒，退热效果十分显著。

1.8 沈宝藩

沈宝藩认为出血性中风的发病基础是其脏腑功能失调，气血亏虚，病理基础为风、火、痰、瘀。风火痰瘀郁积于体内，便可转化为“毒”；产生热毒、痰毒、瘀毒。毒损脑髓，神机受损，就可以导致窍闭神昏。他认为“离经之血便是瘀”，脑出血归属于中医血证的范畴。脑中瘀血停留，血瘀化风，根据“治风先治血，血行风自灭”，在脑出血早期可采用平熄肝风，活血化瘀，祛痰开窍之法[11]。他自创了醒脑开窍汤用于治疗出血性中风或者颅脑外伤血肿术后昏迷证；组成药物：三七粉、郁金、当归、红花、丹参、川芎、贝母、远志、陈皮、代赭石、牛膝和麦芽。本方利用丹参、红花、川芎、三七粉、当归活血祛瘀，瘀去则血止，远志、贝母、郁金祛痰浊而开窍，代赭石平肝潜阳熄风，牛膝引血下行，麦芽、陈皮和胃而调畅气机。诸药合用共奏镇肝熄风、活血化瘀、祛痰开窍之效。临床运用时可根据具体症状而加减，若风火痰盛者，加羚羊角、天麻、胆南星、天竺黄；腑气不通，大便秘结加用大黄粉，通便后即可停服。

1.9 石学敏

石学敏认为脑出血的病因病机为内伤积损、阳亢风动，挟痰、火、气、血上犯于脑，损伤脑络，血溢脉外，导致脑出血，其主要的病理因素为瘀血、肝风、痰浊等。他在传统针刺手法的基础上进行创新，在针刺法配伍腧穴操作方面进行了量学规范，严格规范了针刺方向、进针深度、针刺效应、施术时间、施术手法及针刺最合适的间隔时间等[12]。处穴常用内关、人中、三阴交。辅穴：极泉、尺泽、委中。配穴：手指握固加合谷透二间；吞咽障碍加风池、完骨、翳风；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海[13]。

2 国医大师关于脑出血的学术思想多有异同

上述国医大师在继承前人对脑出血的理论及经验基础上，对脑出血的认识有同有异；结合各自的临床经验，不断丰富、完善已有的有关脑出血的理论体系，加速了脑出血中医理论的发展。

2.1 学术思想的一致性

在《素问·调经论》中便有：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气反则生，不反则死”。一直流传到现代，国医大师们也认为这是对脑出血的主要病机的准确描述。脑络破裂，血溢脉外，形成瘀血，在治疗中常加活血化瘀之药。

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2.1.1 病机为血气并走于上，脑络破裂，内邪蓄积成毒

综上可见，国医大师对出血中风的认识均受到了古代医家学术思想的影响，周仲瑛、任继学、张学文、周信有、颜德馨、沈宝藩、张琪、石学敏均认为其病机与血气并走于上有关，血随气逆，夹杂痰、瘀、火上冲脑络，导致脑络破裂而发病，内邪蓄积成毒。他们对脑出血病因病机的阐述，与现代西医对脑出血的研究发现颇有相通之处。“热”多与炎症反应有关，脑出血急性期病人的血中白细胞总数、中性粒细胞百分比明显升高，或因为血液自身的成分，如血浆蛋白、白细胞、血红蛋白、补体等损伤脑组织，介导细胞凋亡、炎性反应等。其常用“瘀”则与血液成分的改变相关,脑出血的病人纤溶、凝血机制多有异常,如组织型纤溶酶原激活物和尿激酶型纤溶酶原激活物、纤溶酶原、血栓调节蛋白、纤溶酶活性、6-酮-前列腺素、凝血因子活性及血小板功能相关物质血栓素等可以发生异常；或因脑出血后血凝块和血液激活并释放大量的凝血酶。“痰”与血脂代谢紊乱有关，血管被破坏，导致斑块形成，血黏度增高,血液流变学异常。热、瘀、痰蓄积产生“毒”，它们相互交结，形成热毒、瘀毒、痰毒，导致毒损脑质，造成恶性循环。

2.1.2 方药多用活血化瘀之品

张琪、邓铁涛、沈宝藩、颜德馨、张学文、周仲瑛、任继学在治疗过程中常加入活血化瘀药，如桃仁、赤芍、牡丹皮、三七、水蛭、川芎、红花、丹参和牛膝等药，现代药理研究证实活血化瘀药物一方面可以促进微循环和血肿吸收；另一方面可以降低毛细血管的通透性，减少渗出，使颅内压下降，改善损伤的脑组织对缺氧的耐受性，加快神经功能的恢复[14]。

2.2 各具特色的学术个性

上述国医大师在临床实践过程中，不断进行思考和总结经验，在脑出血的病机、用药方面提出新观点，并且总结了经验方药，这促进了出血中风病因病机发展，有利于提高脑出血的临床诊疗效果。

2.2.1 病机有偏于瘀、毒、气、火之不同

周仲瑛强调“瘀热”，《丹溪心法·论中风》言：“有风病者，非风矣，皆湿土生痰，痰生热，热生风也。”任继学强调“瘀痰”；张学文强调“水瘀”，《血证论·阴阳水火气血论》曰：“瘀血化水,亦发水肿,是血瘀而兼水也”。沈宝藩认为风火痰瘀，邪气郁积于体内，即可转化为“毒”；产生痰毒、瘀毒、热毒。毒害脑髓，神机受损，而致窍闭神昏[11]。周信有、颜德馨强调“肝气上逆”。肝气升发、疏泄太过，气机逆乱，亢逆化风，或阳亢化火，灼液为痰，气血运行不畅，形成风火痰瘀交结，上冲于脑，痹阻脑络，或灼伤脑络，络破血溢，瘀阻脑内，发为出血性中风。张琪认为其病机多因火热迫血妄行，导致血溢脉外而引起。

2.2.2 治疗经验方药各有特色

凉血散瘀治疗脑出血：急性出血中风常表现为血热和瘀血同见，一般先因血热上冲，导致脑出血，继而形成瘀血，导致瘀热互结。周仲瑛自创凉血通瘀方，善用大黄清热泻火、通腑泄热、凉血祛瘀，桃仁活血祛瘀润燥，助大黄泻下瘀热，水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮四药相伍加强凉血化瘀，三七粉、地龙活血。高志荣[15]利用凉血化瘀法治疗大鼠脑出血，证实此法对神经功能具有保护作用，其机制可能通过抑制肿瘤坏死因子毒性和内皮素表达有关。

活血化瘀治疗脑出血：颜德馨强调活血化瘀药在不同时期有不同的用法，出血时以赤芍、生三七、牡丹皮、桃仁为主，他认为竹节三七止血效果最好，而在《得配本草·草部》指出“三七入足厥阴经血分，止血散血，定痛，治一切血病。”临床还特别喜欢使用童便止血，《得配本草·人部》云:“童便消瘀血，疗血运，且能引火下行，从膀胱而出。”在当今的临床上，童便因各种原因使用较少，作为中医临床工作者要敢于尝试运用。陈澈[16]等对30例脑出血患者进行常规治疗基础上加用活血化瘀方案治疗。通过比较治疗组与对照组总有效率，发现活血化瘀疗法治疗脑出血可以有效促进血肿吸收，不仅疗效佳，而且安全系数较高。

通腑逐瘀治疗脑出血：周仲瑛、任继学、张琪、沈宝藩常加通腑之药，如大黄、芒硝、枳实、厚朴等药。临床上所见急性脑出血病人，脑肠轴功能经常受损，进而导致胃肠功能紊乱。因为内脏神经的中枢性损伤及周身应激反应，存在结肠直肠功能失调、胃排空延迟、肠蠕动减慢等问题，就可以出现便秘[17]。研究发现通腑逐瘀可降低颅内压，促进机体的新陈代谢，使气血逆乱恢复平稳，痰、火、瘀、风诸症得以缓解[18]。

痰瘀同治治疗脑出血：一方面脑出血后导致瘀血形成，脉络不通，气不往来，津液不布，聚为痰涎，与瘀血相并，形成痰瘀同病，另一方面可能由于脑出血患者平素嗜食辛辣酒肉之品，损伤脾胃，造成痰湿体质。任继学重视“破血化瘀，豁痰开窍”的治疗思想，使用虫、白薇、水蛭、川芎配伍羚羊角凉血破血化瘀，石菖蒲、地龙涤痰开窍，体现了痰瘀同治的思想。沈宝藩常用牛膝、三七粉、红花等活血祛瘀药物，祛除脑内瘀血肿块，促进醒神开窍，并且善用远志祛痰浊而开窍。《诸病源候论·痰饮病诸候》同样强调：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚不消散，故成痰也。或冷或热，或结食，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠……故云诸痰”[19]。

平肝熄风治疗脑出血：周信有在治疗上常用白蒺藜、僵蚕、钩藤平肝熄风，沈宝藩善用代赭石镇肝熄风，任继学善用羚羊角平肝熄风。中医认为血和风关系密切，治疗上强调“治风先治血，血行风自灭”，从“风血相关”论治脑出血。研究证明血瘀可以导致各种内风证，在治疗中可将熄风药和活血化瘀药配合使用,可提高脑出血的治疗效果[20]。

利水渗湿治疗脑出血：张学文善用川牛膝、茯苓、益母草、白茅根利水渗湿；周信有根据病情酌加利尿药，以引出邪浊，使脑压下降，如泽泻、茯苓、车前子、益母草。脑出血后形成血肿，压迫周围组织形成脑水肿，其涉及钙离子超载、自由基损伤、细胞因子、酶屏障受损和血管活性物质作用，增加了内皮细胞通透性,形成脑水肿；早期以血管源性脑水肿为主,脑组织中血流下降、缺氧,使脑水肿不断加重。

灌肠法治疗脑出血：任继学在常规煎服药物的基础上提出了“灌肠”方法，通过肠黏膜吸收药物，作用较快。随着科学技术的进步，研究者发现大肠肠壁具有选择性吸收与排泄的功能，具有很强的吸收能力。通过肠道给药，可以使药物快速溶于肠道的分泌液中，然后被肠道黏膜吸收。这样药物就可以绕过肝脏直接在肠道吸收，避免了肝脏的首过效应，使药物的生物利用度提高[21]。

针灸治疗脑出血：石学敏创立了“醒脑开窍”针刺法的理论和技术体系，规范了针刺治疗出血中风的方法，使治疗效果在一定程度上得到提升。经过研究证实针刺可降低血液的黏、浓、凝、聚状态，有利于清除氧自由基，使体内自由基的产生和清除建立起新的平衡[22]；针灸能够减少血小板聚集，有效降低血液的黏稠度。我们在辨证的基础上，通过针灸刺激经穴，疏通经络，化瘀消肿，以消散离经之血[23]。但目前脑出血急性期的患者要求绝对卧床休息，避免各种刺激，因针刺可以导致酸麻胀痛等刺激感，使部分患者不能耐受，在一定程度上限制了针灸在急性期的应用[24]。

点舌法治疗脑出血：邓铁涛更是创造了点舌法，利用舌下毛细血管吸收药物，吸收完全且速度较快；药力从舌部吸收，有助于调节患者吞咽反射的作用，这为出血中风的治疗提供了更多治疗途径。

3 国医大师关于脑出血学术思想新发展的启示

由于脑出血发病原因的复杂性、出血部位的特殊性、临床表现的不典型性、后遗症的严重性等等，临床上脑出血致死率、致残率仍然非常高，给社会家庭带来沉重的负担。由于对脑出血研究的进步，从今天的视角来评判，国医大师囿于传统中医理论及思维方法，对出血中风的病机认识尚未见革命性的突破，绝大多数从单一证候方面进行研究，对脑出血的中医治疗方法及疗效仍然有限，在现代医学脑出血诊疗中所占的比重偏少，出血中风仍然属于中医四大难症之首；对脑出血病理生理机制的中医解读不够系统，对脑出血有效方药的筛选及推广应用有限，实用性的临床技术创新不多；仅仅笼统的强调脑出血急性期的辨治，对脑出血原因、分型、分期等方面的论述较少，缺少对脑出血体质、危险因素、先兆症、脑出血危重症等深入研究，关于出血中风的恢复期和后遗症期缺乏特色的中医治疗；对出血中风与缺血中风的同异及关联研究不足，大多在不能区分出血中风辨治的情况下，将出血中风混同于缺血中风的中医辨治；对出血中风的诊疗规范及中医治疗脑出血临床优势的研究较少等等。

因此，在现代医学主流背景中，我们继承发扬国医大师的宝贵经验，必须积极地学习现代科学的研究方法和先进手段，加强中西医结合研究，丰富脑出血的诊疗技术，提高脑出血的临床治疗效果。同时必须肯定的是，国医大师毫无保留地把个人经验分享出来，无疑促进了中医出血中风理论的新发展，提高了脑出血的中医治疗效果，对中医辨证治疗脑出血做出了无愧于时代的重要贡献。