桂枝芍药知母汤方证解析

石少华，许宗颖，于瀚，王町囡，孙利利，王宇琛，钟相根

(北京中医药大学中医学院金匮要略教研室，北京 100029)

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节脉证治第五》，是仲景治疗历节病之代表方。历代医家将本方证解读为风湿侵袭、郁久化热伤阴。本文拟以仲景原文为据，结合《金匮要略》历节病之病理机制论述，参考《神农本草经》有关记载，对桂枝芍药知母汤方证进行新诠释，有利于本方之临床应用。

1 历节之病理机制

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第九条：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”[1]

饮食五味调和则养五脏，五味偏嗜则伤五脏。如酸味本能补肝，过食酸却反伤肝。肝主筋而藏血，肝伤则筋伤血泄，筋伤则弛缓不用，不能随意运动，所以谓之“泄”。咸味本能益肾，过食咸却反伤肾。肾主骨而生髓，肾伤则骨伤髓枯，骨伤则痿弱不能行立，所以谓之“枯”。总而言之，恣食酸咸味太过而无节制，势必损伤肝肾，所以说“枯泄相搏”，谓之“断泄”，也就是肝肾俱伤、精竭血虚之意。肝肾俱虚，营卫气血亦因之而衰微，故身体羸瘦。营卫俱微，则三焦之决渎失职，气化失司，导致体内水饮停留。“湿伤于下”，水湿下注，故“独足肿大”。若湿郁久化热，湿热熏蒸，也可见关节肿痛伴“黄汗出”。

可见，历节的形成是枯泄相搏、营卫俱微、三焦无所御、外邪侵袭等所致，既内有肝肾虚衰，精血不足，营卫俱微不能荣养筋骨；三焦无所御，水湿为患；又因于外邪，风湿相摶内侵骨节，久则导致关节肿大疼痛变形。

2 桂枝芍药知母汤证之症状解析

原文：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”[1]

“诸肢节疼痛”是桂枝芍药知母汤证主要症状。“肢节”即肢体和关节，因风湿相摶，氤氲于肌腠，流注于骨节筋脉，气血营卫运行不畅, 故出现遍历肢体关节疼痛。“身体魁羸”，风湿侵袭肌肉关节，壅于经络脉道，气血阻滞不通，病久不瘥，正气渐衰，耗伤精血，营卫俱微或兼先天肝肾禀赋不足筋骨失养而渐至身体羸瘦。“脚肿如脱”，《说文》：“脚者，胫也”。即小腿；肿者，肿大也；如脱，是犹如脱离之状，因“湿伤于下”，当湿无出路，流注下肢则小腿肿胀麻木不仁、关节变形肿大，犹如如脱离之状。“头眩短气”，多认为是风湿上犯，或气虚于上，然观仲景原文究其原因，实则是体内有水饮停留。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛”[1],可知其水饮停留于体内，阻碍肺气肃降之常，故见短气。水饮内停，水气上冲，干扰头部清阳，故而头眩。饮停于胃，邪气内扰影响胃气通降，胃失和降，则“温温欲吐”。

由上可知，桂枝芍药知母汤证乃因肝肾虚衰、营卫俱微、三焦无所御、风湿侵袭所致。

3 桂枝芍药知母汤之方药分析

“桂枝芍药知母汤方：桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、 知母四两、防风四两、附子二枚(炮)。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。”

历节之病，多由肝肾精血亏虚，营卫气血不足，三焦无所御，汗出腠理空疏，外受风寒湿所致。诸肢节疼痛，为体表病症，属《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》篇所谓“阳病十八”范畴，当以汗解，宜用麻黄汤或桂枝汤以除肢节疼痛。然历节病以肝肾亏虚为本，不可用麻黄汤，故只宜用桂枝汤加减化裁。肝肾精血亏虚，导致营卫俱微，水谷饮食不能运化为营卫气血充养全身，变为水湿之邪，水湿下注，身体消瘦而关节肿大，即“身体魁羸，脚肿如脱”；水湿上冲，则头眩短气；水湿中阻，胃失和降，则温温欲吐。治以桂枝芍药知母汤。

以桂枝汤加桂枝一两、炮附子二枚治肢节疼痛。麻黄、知母、白术，三者共奏利水消肿以祛水湿而治脚肿如脱及头眩短气。麻黄利水消肿，白术《神农本草经》载：“术，味苦，温。主风寒湿痹……”[2]，既可健脾除湿以绝内湿之源，还可制约麻黄、防风之发散太过，即《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》18条所云：“若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。白术与麻黄相配又可同时去除表里之湿，亦如喻嘉言评麻黄加术汤时所言：“麻黄得术则虽发汗，不至多汗，而术得麻黄并可行表里之湿。”

知母多解读为养阴清热，乃针对风湿化热伤阴而设。然《本经》中所载知母云：“除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”[2]因此，知母乃下水消肿，兼补不足益气，而非养阴清热。若湿郁久化热，湿热熏蒸，见关节肿痛伴“黄汗出”者，则知母下水消肿清热。加重生姜二两，温散水湿、和胃降逆止呕；防风祛风胜湿，《本经》谓“味甘，温，无毒。主治大风眩痛，恶风风邪……风行周身，骨节疼痛，烦满。”[2]

综上，桂枝芍药知母汤具有祛风胜湿、利水消肿、散寒止痛之功。

4 桂枝芍药知母汤之医案举例

王某某，女，74岁。2018年5月26日初诊。自述：近月来小腿刺痛，可放射至足心，下肢畏寒，轻度水肿，腰时冷，沉重感，小腿时痉挛，左侧较右侧明显，大便调，食欲可，舌质淡红苔薄白，脉滑略数。辨证为寒湿阻络。处以桂枝芍药知母汤化裁。桂枝10 g，白芍20 g，知母10 g，生麻黄5 g，炙附子10 g，苍术10 g,白术10 g，炙甘草10 g，防风10 g，细辛4 g，当归10 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，牛膝20 g，生薏苡仁20 g。7剂，水煎服，分两次温服。嘱避寒湿，忌生冷。6月2日复诊：服药后疼痛大减，水肿除，下肢仍怕冷，舌质淡略暗苔根部薄黄，脉滑略数，余无不适。守方继服。守方再服10余剂，上述证状消失，随访至今未发。

5 小结

桂枝芍药知母汤是历节病之主方，历节乃因枯泄相搏、营卫俱微、三焦无所御、外邪侵袭等所致。其症以诸肢节疼痛为主，为体表病症，属仲景所谓“阳病十八”范畴，故当以汗解。是方以桂枝汤加桂枝一两、炮附子二枚治肢节疼痛；麻黄、知母、白术利水消肿以祛水湿而治脚肿如脱、头眩短气；加重生姜二两，温散水湿、和胃降逆止呕；防风祛风胜湿，共奏祛风胜湿、利水消肿、散寒止痛之效。